Zunehmend Leistungsablehnungen durch die Krankenversicherung
Mehr zum Thema: Medizinrecht, Arztrecht, Krankenversicherung, Ablehnung, Leistung, Versicherte, VersicherungsbedingungenHandlungsmöglichkeiten für Versicherte im Falle einer Ablehnung
Die Zeiten für privat Krankenversicherte werden kälter. Nicht umsonst berichtete die Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht im Deutschen Anwaltverein kürzlich, dass nicht nur gesetzliche, sondern auch private Krankenversicherungen verstärkt Leistungen für Versicherte ablehnen. Auch ich muss in meiner Kanzlei in letzter Zeit häufig feststellen, dass private Krankenversicherungen nach dem Motto "erstmal ablehnen" vorgehen. Wer sich auskennt, kann seine Ansprüche aber trotzdem oft durchsetzen.
Interessant in diesem Zusammenhang ist ein Urteil des Amtsgerichts München. Ein Münchner hatte bei seiner privaten Krankenversicherung die Kostenübernahme für ein Hörgerät beantragt. Diese verweigerte aber die Kostenübernahme. Einfach gesagt, war ihr das Hörgerät mit ca. 4.100 € zu teuer. Die private Krankenversicherung berief sich dabei auf eine Klausel in ihren Versicherungsbedingungen. Danach sollten "Kosten für Hörhilfen in angemessener Ausführung" erstattet werden. Die Kosten von 4.100,-€ seien eben nicht angemessen hatte die Versicherung argumentiert, sie wollte nur etwa die Hälfte zahlen.
Versicherungsbedingungen müssen klar und verständlich sein
Der Versicherte zog gegen die Ablehnung vor das Amtsgericht München und bekam Recht. Die Klausel in den Versicherungsbedingungen sei nicht „klar und verständlich" und daher unwirksam. Das Gericht verpflichtete die Kasse dazu, die gesamten Kosten für das Hörgerät zu bezahlen (Amtsgericht München, Urteil vom 31.10.12, AZ 159 C 26871/10).
Der vom Amtsgericht München entschiedene Fall ist ein gutes Beispiel, dass man gegen Ablehnungen durch die Krankenversicherung erfolgreich vorgehen kann. In diesem Fall sprachen sogar die Versicherungsbedingungen zunächst gegen den Versicherten.
Ablehnungen sollten Versicherte ggf. anwaltlich überprüfen lassen
Wahrscheinlich gibt es jedoch viele Versicherte, egal ob gesetzlich oder privat, die die Ablehnung von Leistungen durch ihre Versicherung hinnehmen.
Tatsächlich ist es oftmals sinnvoll, Ablehnungen rechtlich überprüfen zu lassen und gegebenenfalls dagegen vorzugehen.
Achtung, Widerspruchsfrist beträgt bei gesetzlichen Krankenkassen einen Monat
Versicherte in der gesetzlichen Krankenkasse müssen dabei grundsätzlich eine Widerspruchsfrist von einem Monat wahren. Auch privat Versicherte können sich an ihre Versicherung wenden, Fristen sind hier aber nicht festgelegt. Sie können gegen eine Ablehnung der Leistung theoretisch sogar direkt Klage erheben. Oftmals bringt jedoch schon ein Schreiben an die Krankenversicherung den Erfolg.
