Honorarabrechnungsanspruch des Vertragsarztes

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Höhere Vergütung für erbrachte ärztliche Leistungen, insbesondere Operations- und Anästhesieleistungen

Dieser Aufsatz beschäftigt sich mit der am 08.11.2006 verkündeten Entscheidung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen, AZ. : L 3 KA 449/03. Lesen Sie auch unsere anderen Abhandlungen über Streitigkeiten zwischen Arzt und Kassenärztlicher Vereinigung in Vertragsarztangelegenheiten, die im Rahmen einer Aufsatz-Reihe zur Rechtsprechung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen erscheinen sind.

Fall: Höhe des Punktwertes bei der Vergütung von Primärkassenfällen

Zu entscheiden war über die Klage einer Ärztin, die Kassenärztliche Vereinigung (KV) zu verurteilen, ihr eine höhere Vergütung für ihre erbrachten ärztlichen Leistungen zu gewähren.

Regine Filler
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Die als Anästhesistin niedergelassene und an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Klägerin rügte die Höhe des Punktwertes bei der Vergütung von Primärkassenfällen und dass die Kassenärztliche Vereinigung die Primärkassen-Honorartöpfe, die auf der Honorarbasis der Fachgruppen vor sieben Jahren gebildet worden seien, nicht angepasst habe, obwohl die Arzt- und Fallzahlen seitdem drastisch gestiegen und der Punktwert als Folge hiervon extrem gefallen sei. Den Trend zum Punktwertverfall hätte die Kassenärztliche Vereinigung durch eine wesentlich frühere Anpassung der Fachgruppenkontingente entgegenwirken müssen. Mit dem Festhalten an den früheren Kontingenten habe die Kassenärztliche Vereinigung die Grundsätze der Verteilungsgerechtigkeit und der leistungsproportionalen Honorarverteilung verwirkt.

Die Kassenärztliche Vereinigung hatte hierauf entgegnet, dass die Vertretersammlung auf die Zunahme der ambulanten Operationen, auf die das Anwachsen der Arzt- und Fallzahlen zurückgeführt werde, insoweit Rechnung getragen habe, als durch die Anpassung des Honorarverteilungsmaßstabes die gemäß § 85 Abs. 3 Satz 6 SGB V zusätzlich für ambulante Operationen und Anästhesien geleisteten Zahlungen der Krankenkassen separat und zweckgebunden vergütet worden seien.

Die Honorarverteilung auf Grundlage fachgruppenbezogener Honorarkontingente kann rechtmäßig sein

Das Landessozialgericht wies die Klage als unbegründet ab:

Die Honorarverteilung auf der Grundlage fachgruppenbezogener Honorarkontingente und mit dem Ergebnis unterschiedlicher Punktwerte stehe mit höherrangigem Recht in Einklang, insbesondere mit § 85 Abs. 4 SGB V und dem sich aus Art. 12 und Art. 3 GG ergebenen Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Aus § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V, wonach bei der Verteilung der Gesamtvergütung Art und Umfang der Leistungen des Vertragsarztes zu Grunde zu legen seien, ergebe sich nicht, dass alle Leistungen mit einem für alle Fachgruppen einheitlichen Punktwert vergütet werden müssten. Vielmehr habe § 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V ausdrücklich eine nach Arztgruppen unterschiedliche Honorarverteilung gestattet.

Im Hinblick auf die berufsregelende Tendenz von Honorarverteilungsvorschriften dürfe die Kassenärztliche Vereinigung die Verteilung allerdings nicht frei nach ihrem Ermessen gestalten, sondern sei an den Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung gebunden, wonach die ärztlichen Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten seien. Der Kassenärztliche Vereinigung als Satzungsgeberin bleibe jedoch ein Spielraum für sachlich gerechtfertigte Abweichungen von diesem Grundsatz, der es ihr ermögliche, ihrem Sicherstellungsauftrag und ihren sonstigen vertraglichen und gesetzlichen Verpflichtungen gerecht zu werden.

Diesen Spielraum stand das Landessozialgericht der Kassenärztliche Vereinigung zu und kam zu dem Ergebnis, dass diese den Gestaltungsspielraum nicht überschritten habe, wenn sie von einer weitgehenden Stützung des Punktwertes der Anästhesisten in den hier streitbefangenen Quartalen abgesehen habe, weil sie mit Recht davon ausgehen konnte, dass der Punktwertabfall zu einem erheblichen Teil ausgeglichen werde. Dem sei der Fall vergleichbar, dass Leistungsausweitungen einerseits zwar zu unterdurchschnittlichen Punktwerten, andererseits aber auch zur Zuerkennung überdurchschnittlicher Zusatzhonorare geführt habe.

Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung muss gewahrt sein

Ein derartiger Sachverhalt läge hier vor. Er sei darin begründet, dass die Kassenärztliche Vereinigung in ihrem HVM-PK einheitliche punktzahlbezogene Aufstockungsbeträge für ambulante Operations- und Anästhesieleistungen vorgesehen habe. Diese so genannte „Prämienlösung“ führe im Gegensatz zu der bis 1994 von der Kassenärztliche Vereinigung angewandten „Separationslösung“ zu einer honorarmäßigen Besserstellung der Operations- und Anästhesieleistungen gegenüber den anderen ärztlichen Leistungen, wobei die vom Gesetzgeber gewünschte Mengenausweitung durch Verlagerung von Operationen aus dem stationären in den ambulanten Bereich damit auch aus dem allgemeinen Vergütungsaufkommen für die vertragsärztliche Versorgung finanziert werde. Von den festen Auszahlungsbeiträgen hätten die Anästhesisten aber in besonderem Umfang profitiert, nämlich wegen der bei ihnen vorliegenden Konzentration von AO-Leistungen und damit aus denselben Gründen, die zum Punktwertverfall geführt haben. Insoweit war seitens der Kassenärztlichen Vereinigung davon auszugehen, dass der Punktwertverfall und damit ein Absenken des Vergütungsaufkommens auf der einen Seite mit einer Steigerung des Punktwertes für andere ärztliche Leistungen wieder aufgefangen wurde.

Eine weitergehende Honorarstütze konnte die Klägerin auch nicht aus Art. 12 Abs. 1 GG ableiten. Dieser schützt grundsätzlich zwar den Anspruch des Arztes auf Honorierung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit. Auf der Grundlage von Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG sei dieser Schutz jedoch durch die §§ 72 Abs. 2 und 85 Abs. 3 SGB V eingeschränkt. Der erforderliche Ausgleich zwischen dem hiermit verfolgtem Interesse besonders hochrangigem Ziel der Gewährleistung einer ordnungsgemäßen vertragsärztlichen Versorgung und dem Ziel der Gewährung angemessener Vergütungen erlaube einen Anspruch der Ärzte auf höheres Honorar bzw. eine Honorarstütze aus dem Gesichtpunkt angemessener Vergütung erst dann, wenn in einem fachlichen und/ oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr bestehe, vertragsärztlich tätig zu werden, und dadurch in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet sei.

Resümee: Relevant ist eine Gesamtbetrachtung der Honorierung aller ärztlichen Leistungen des Facharztes

Festzuhalten bleibt, dass bei der Überprüfung der Honorarverteilung nicht nur der einzelne Punktwert für die ärztliche Leistungen in den Blickwinkel zu nehmen ist. Vielmehr muss immer eine Gesamtbetrachtung der Honorierung aller ärztlichen Leistungen des Facharztes vorgenommen werden, um sicher zu gehen, dass ein Punktwertabfall nicht durch eine Punktwertsteigerung in einer anderen ärztlichen Leistung ausgeglichen wird. Problematisch ist, dass der Arzt diese Berechnungen der Kassenärztlichen Vereinigung nicht mehr überschauen, noch beeinflussen kann, außerdem sollte der Arzt bei Anreizen des Gesetzgebers zu einer höheren Vergütung bei einer bestimmten ärztlichen Leistungen auf der Hut sein, da es durchaus sein kann, dass die höhere Vergütung in Wirklichkeit keine ist, da durch den Punktwertverfall auf der anderen Seite die höhere Vergütung wieder relativiert wird.

Im Zuge der so genannten „Landflucht“ vor allem in Ostdeutschland und dem damit auch verbundenen (Haus)Ärztemangel in den ländlichen Gegenden wird in naher Zukunft Art. 12 Abs. 1 GG nach hier vertretener Ansicht immer mehr Gewicht gewinnen. Aufgrund dessen, dass in vielen ländlichen Gebieten eine vertragsärztliche Versorgung in naher Zukunft bereits nicht mehr gewährleistet scheint, wird den sich dort niederlassenden Ärzten ein Anspruch höheres Honorar bzw. eine Honorarstütze aus dem Gesichtpunkt angemessener Vergütung bieten, damit in diesen Bereichen die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gewährleistet bleibt.


Ihr Rechtsanwalt im Sozialrecht (SGB V): just law Rechtsanwälte, Weender Landstr.1, 37073 Göttingen, Tel. : 0551 79 77 667. Info@justlaw.de. Lesen Sie die weitergehenden Informationen auf unserer Homepage http://www.justlaw.de

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