"Der Versicherungsschutz endet im Schadensfall"

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Gespräch Rubrik, Versicherungsrecht, Schadensmeldung, Schadensregulierung, Leistungsverweigerung, Obliegenheitsverletzung, Versicherungswechsel, Versicherung

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Schadensmeldung, Leistungsverweigerung, Obliegenheitsverletzung, Versicherungswechsel: Wie man sich als Versicherungsnehmer bei Problemen mit Versicherungen verhalten sollte

Das Versicherungsrecht ist eine komplexe Materie. 123recht.net spricht mit Dr. Sven H. Jürgens, Fachanwalt für Versicherungsrecht, über ein paar grundlegende Probleme, die jeden treffen können.

123recht.net: Herr Dr. Jürgens, ist das Versicherungsrecht wirklich so ein großes Problemfeld für den Versicherungsnehmer?

Sven H.  Jürgens
seit 2007 bei
123recht.net
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Versicherungsrecht, Fachanwalt für Arbeitsrecht
Kurfürstendamm 130
10711 Berlin
Tel: 030/ 890 69 67-90
Tel: 0172/9012269
Web: www.hauptstadtanwaelte.de
E-Mail:
Internet und Computerrecht
Preis: 99 €
Antwortet: ∅ 3 Std. Stunden

Rechtsanwalt Dr. Jürgens: Ja, leider. Die juristischen Untiefen des Versicherungsrechts sind tückisch. Für juristische Laien ist es oft schwer, die Fallstricke rechtzeitig auszumachen, bevor sie zum Problem werden. Und Versicherungsgesellschaften freuen sich nicht nur über jede Einwendungsmöglichkeit, sondern schaffen selbst aktiv Stolperfallen, die sich bei sachkundiger Beratung für den Versicherungsnehmer vermeiden lassen.

"Bei etwa 80% meiner Mandanten sind die Ablehnungen nicht berechtigt"

Die Fälle unberechtigter Leistungsablehnungen nehmen stetig zu. Statistische Erhebungen hierzu fehlen, weil sich die Versicherungswirtschaft nicht gerne in die Karten sehen lässt und die Erfassung schwierig ist. Aus meiner Praxis als Fachanwalt für Versicherungsrecht kann ich sagen, dass bei etwa 80% meiner Mandanten die Ablehnungen nicht berechtigt sind und einer gerichtlichen Kontrolle nicht standhalten.

123recht.net: Warum ist das aus Ihrer Sicht so?

Rechtsanwalt Dr. Jürgens: Warum dies so ist, zeigt ein Blick auf die Zahlen: In Deutschland gibt es aktuell 457 Millionen aktive Versicherungsverträge, die jedes Jahr Beiträge von mehr als 180 Milliarden Euro in die Kassen der Versicherer spülen. Mit 7% des Bruttoinlandsprodukts ist die Versicherungswirtschaft die zweitwichtigste Branche in Deutschland.

Wo so viel verdient wird, wird auch viel gestritten. Daher darf man sich nicht von Werbeaussagen blenden lassen. Im Schadensfall haben Versicherer nur ein Ziel vor Augen: Möglichst keine Zahlung leisten zu müssen. Die Haltung vieler Versicherer lässt sich mit dem inoffiziellen Schlagwort zusammenfassen: „Der Versicherungsschutz endet im Schadensfall“.

Dabei spekulieren die Versicherungsgesellschaften besonders bei hohen Summen mit der Dauer und den Kosten streitiger Auseinandersetzungen. Wer nicht rechtsschutzversichert ist, scheut häufig das Kostenrisiko eines Prozesses oder kann sich die Auseinandersetzung schlicht nicht leisten.

123recht.net: Mit welchen Problemen kommen Mandanten am häufigsten zu Ihnen?

Rechtsanwalt Dr. Jürgens: Die Probleme sind vielschichtig und facettenreich.

So gibt es eine Vielzahl von Einwendungsmöglichkeiten, die ein Versicherer erheben kann z.B.:

  • Obliegenheitsverletzungen, durch unzutreffende Beantwortung von Antragsfragen oder verspätete Schadensmeldung
  • vorsätzliche oder grob fahrlässige Herbeiführen des Versicherungsfalls
  • der Eintritt des Versicherungsfalls oder die Schadenshöhe wird angezweifelt

Oft liegen die Probleme bei der Schadensdurchsetzung aber im prozessualen Bereich. So trifft den Versicherungsnehmer für viele Anspruchsvoraussetzungen die Darlegungs- und Beweislast. Fehlt es an Beweismitteln oder misslingt der Beweis - etwa weil ein Sachverständiger eine Tatsache nicht bestätigen kann, für die der Versicherungsnehmer beweisfällig ist, oder weil Zeugen fehlen - kann der Versicherte alleine deshalb unterliegen.

Beweiserleichterung für den Versicherungsnehmer

Zum Glück hat die Rechtsprechung aber an vielen Stellen Erleichterungen für den Versicherungsnehmer geschaffen. Oft gibt es Situationen, in denen es zu Gesprächen zwischen dem Versicherungsnehmer und einem Mitarbeiter der Versicherung kommt, etwa beim Ausfüllen des Versicherungsantrages. Kommt es zum Streit, ist der Versicherungsnehmer in Beweisnot: Im Prozess hat der Versicherer mit seinem Mitarbeiter einen Zeugen - der Versicherungsnehmer nicht, er kann als Partei nur mit Zustimmung des Versicherers im Prozess vernommen werden, die regelmäßig nicht erteilt wird.

Die Rechtsprechung bricht hier die zivilprozessualen Spielregeln zu Gunsten des Versicherungsnehmers auf: Dieser muss - aus verfassungsrechtlichen Gründen der Waffengleichheit - wie ein Zeuge gehört werden.

Auch beim Kfz-Diebstahl gibt es eine Beweiserleichterung: Der Versicherungsnehmer müsste beim Autodiebstahl den sog. Vollbeweis für den Diebstahl erbringen. Diesen Vollbeweis kann man meist nicht führen, weil Zeugen für den Diebstahl nicht zur Verfügung stehen.

Weil das zu einer Aushöhlung des Versicherungsschutzes führen würde, hat die Rechtsprechung eine Beweiserleichterung geschaffen: Der Versicherungsnehmer muss nur das „äußere Bild“ eines Fahrzeugdiebstahls voll beweisen. Dazu genügt der Nachweis, dass der Versicherungsnehmer das Fahrzeug zu einer bestimmten Zeit an einem bestimmten Ort abgestellt und dort später nicht wieder aufgefunden hat.

123recht.net: Haftpflichtversicherung, Rechtsschutzversicherung, Krankenversicherung - die Anzahl an Versicherungen ist immens. Welche Versicherungsarten sind aus Ihrer Erfahrung am meisten von Problemen betroffen?

Rechtsanwalt Dr. Jürgens: Allgemein kann man sagen: Die Versicherungssparte mit den höchsten „Stückzahlen“ schafft auch das höchste Streitpotential (etwa im Bereich Schaden-, Kfz- und Unfallversicherungsverträge). Das stimmt aber nur zum Teil, denn das Streitpotential wächst auch mit der Schadensumme.

Bahnbrechende verbraucherfreundliche Entscheidungen bei Lebensversicherungen

Eine Vielzahl von Streitfällen gibt es auch in den Bereichen, in die neue Urteile oder Gesetzesänderungen Bewegung bringen. So hat der BGH im letzten Jahr einige bahnbrechende und verbraucherfreundliche Entscheidungen zu Lebensversicherungsverträgen erlassen, nach denen viele Lebensversicherungskunden deutlich mehr Geld bekommen können. Viele Abzüge bei Kündigung, etwa von Abschluss- oder Stornokosten, sind laut den BGH-Entscheidungen nicht gerechtfertigt. Warum? Viele der von den Versicherern verwendeten Klauseln wurden vom BGH kassiert. Der EuGH prüft außerdem gerade, unter welchen Voraussetzungen Vertragsschlüsse aus der Zeit von 1994 bis 2007 noch heute widerrufen werden können. Dies würde für viele Versicherte einen Geldsegen bedeuten.

123recht.net: Schadensfälle sollten ja eigentlich sofort gemeldet werden, gibt es eigentlich eine gesetzliche Frist, in der man einen Versicherungsfall melden oder durchsetzen muss? Gib es Unterschiede je nach Versicherungsbereich?

Rechtsanwalt Dr. Jürgens: Früher gab es eine einheitliche Frist für die gerichtliche Geltendmachung von Ansprüchen nach Ablehnung. Wer nicht innerhalb von 6 Monaten nach Ablehnung durch den Versicherer das Gericht anrief, verlor seinen Anspruch (§12 VVG a. F.). Diese kurze Frist wurde im Jahre 2008 abgeschafft.

Aber dennoch ist Vorsicht geboten: Es gibt eine Vielzahl von Fristen, die teilweise an versteckter Stelle oder verklausuliert formuliert sind und noch dazu je nach Versicherungsgesellschaft und -vertrag unterschiedlich ausgeprägt sein können. Als Laie verkennt man schnell deren Bedeutung und kann seinen Anspruch nur deshalb verlieren, weil man zu lange gezögert hat.

Schaden so schnell wie möglich melden

Allgemein gilt: Einen Schaden sollte man so schnell wie möglich melden. Im Streitfall muss der Versicherungsnehmer den Zugang der Meldung beim Versicherer nachweisen. Meldet man einen Schaden etwa nur telefonisch kann es passieren, dass sich der Versicherer partout nicht mehr an den Anruf erinnern kann. Dies trifft jedenfalls dann zu, wenn dies im Einzelfall Leistungsfreiheit nach sich zieht. Daher sollte eine sichere Form gewählt werden.

Besonders gefährlich ist etwa die Frist bei Lebensversicherung: Angehörige müssen den Tod des Versicherungsnehmers unverzüglich melden. Die Meldefrist kann mit 24 oder 48 Stunden dabei extrem kurz bemessen sein. Teilweise muss die Meldung auch schriftlich erfolgen.

Hintergrund ist das Recht des Versicherers, die Todesursache feststellen zu lassen - etwa bei Verdacht auf Suizid oder unzutreffender Angaben im Versicherungsantrag. Eine verspätete Meldung kann zum Anspruchsverlust führen.

Tückisch sind auch die Fristen in der Unfallversicherung: Hier sind regelmäßig drei Fristen zu wahren: Die Invalidität muss innerhalb eines Jahres nach dem Unfall eingetreten sein. Ferner muss sie innerhalb von 15 Monaten von einem Arzt schriftlich festgestellt und innerhalb dieser 15 Monate vom Versicherten geltend gemacht worden sein.

123recht.net: Was kann ich tun, wenn die Versicherung nicht zahlen will?

Ombudsmann meistens nicht verbindlich

Rechtsanwalt Dr. Jürgens: Man kann den Ombudsmann für das Versicherungswesen anrufen. Dieser prüft den Sachverhalt und kann zu Lasten der Versicherungsgesellschaft bindend entscheiden. Wenn er nicht entscheidet, steht immer noch der Rechtsweg offen. Allerdings kann der Ombudsmann in den seltensten Fällen verbindliche Entscheidungen treffen, weil er nur Rechtsfragen klärt, nicht aber selbst über den Sachverhalt Beweis erhebt.

Leistet die Versicherung nicht, sollte man sich damit nicht abfinden, sondern die Rechtmäßigkeit der Ablehnung überprüfen lassen. Ein Fachanwalt für Versicherungsrecht oder Rechtsanwalt kann klären, ob die Ablehnung des Versicherers gerechtfertigt ist oder ob rechtlich dagegen vorgegangen werden kann. Meiner Erfahrung zeigt, dass der weit überwiegende Teil der Ablehnungen von Versicherungsgesellschaften nicht gerechtfertigt ist. Teilweise verhindert die Versicherungswirtschaft obergerichtliche Entscheidungen, etwa des BGH, um aus der ungeklärten Rechtslage Kapital zu schlagen.

123recht.net: Unter welchen Voraussetzungen dürfen Versicherungen die Schadensregulierung überhaupt verweigern?

Rechtsanwalt Dr. Jürgens: Berechtigte Ablehnungsgründe können beispielsweise sein:

  • der Schaden fällt nicht unter den Versicherungsschutz
  • den Versicherungsnehmer oder seinen Repräsentanten trifft ein Verschulden am Schaden
  • der Versicherungsnehmer hat schuldhaft eine Obliegenheit verletzt.

Aber Vorsicht: Oft sind die Ablehnungsgründe nur vorgeschoben und tatsächlich tatbestandlich nicht erfüllt.

Kreative Einwendungen der Versicherer

123recht.net: Wie lange dürfen sich Versicherungen mit der Schadensregulierung Zeit lassen?

Rechtsanwalt Dr. Jürgens: Die Versicherer sind kreativ im Erfinden von Einwendungen. Teilweise gibt es auch „Modeerscheinungen“. So berufen sich etwa private Krankenversicherer in letzter Zeit häufiger auf Ihr Prüfungsrecht gemäß § 6 MB/KK und ziehen die Prüfung (unendlich) in die Länge. Solange berechtigt geprüft wird, tritt keine Fälligkeit ein. Die Grenzziehung ist hier oft schwierig, denn es ist immer eine Frage des Einzelfalls, welche Erhebungen angestellt werden dürfen.

In einfachen Fällen wird man einer Versicherung nur eine Überlegungsfrist von wenigen Tagen zugestehen müssen. Was aber natürlich nur dann gilt, wenn der Versicherung alle relevanten Unterlagen und Informationen bereits vorliegen. In schwierigen Fällen kann es aber durchaus sein, dass eine Frist von mehreren Monaten gerechtfertigt ist. So wird etwa bei Wohnungsbränden regelmäßig von der Staatsanwaltschaft die Möglichkeit einer Brandstiftung geprüft. Der Versicherer muss dann zunächst das Ermittlungsergebnis abwarten.

Erforderlich ist aber in jedem Fall, dass der Versicherer überhaupt und jedenfalls auch sachdienliche Ermittlungen und Erhebungen anstellt. Eine Versicherung darf sich nicht darauf beschränken, lediglich offensichtlich mit der Angelegenheit nicht im Zusammenhang stehenden Informationen oder Unterlagen anzufordern um die Auszahlung der Versicherungssumme hinauszuzögern.

Ermittelt eine Versicherung tatsächlich nicht mehr oder nur noch zum Schein, so kann ab dem Zeitpunkt Klage erhoben werden, zu dem bei sachgerechter Ermittlung mit einem Abschluss der Prüfung zu rechnen gewesen wäre.

123recht.net: Versicherungen sehen regelmäßig eine geringere Schadenshöhe und weigern sich, den vollen Schaden zu ersetzen. Was macht man jetzt?

Rechtsanwalt Dr. Jürgens: Wenn Streit über die Schadenshöhe besteht, gibt es verschiedene Möglichkeiten. Je nach Versicherungsart und vertraglicher Vereinbarung gibt es spezielle Verfahren zur Feststellung des Schadens. So kommt z. B. ein sog. Sachverständigenverfahren in Betracht, das aber mit Vorsicht zu genießen ist. Während des laufenden Sachverständigenverfahrens sind andere Rechtsschutzmöglichkeiten in der Regel ausgeschlossen bzw. eingeschränkt. Oft werden solche Verfahren vom Versicherer in die Länge gezogen.

Ein eigener Gutachter ist meist nicht zu empfehlen

Meist erfolgt die Klärung in einem Klageverfahren, manchmal auch in einem isolierten Beweisverfahren. Dann ermittelt ein gerichtlich bestellter Gutachter verbindlich den Schadensumfang. Dies ist natürlich mit Kosten verbunden und risikobehaftet, denn die unterliegende Partei muss auch die Kosten für das Gutachten tragen.

Ob man selbst einen Sachverständigen beauftragt, hängt vom Einzelfall ab. Die Beauftragung eines eigenen Gutachtens ist nur in besonderen Fällen zu empfehlen und sinnvoll. Teilweise ist auch die Abstimmung mit dem Versicherer erforderlich. Sog. Parteigutachten, also Gutachten, die eine Partei außergerichtlich selbst einholt, sind in einem sich anschließenden Prozess nur bedingt verwertbar. Meist wird die Einholung eines zusätzlichen gerichtlichen Gutachtens erforderlich sein.

123recht.net: Kann es Konsequenzen nach sich ziehen, wenn ich meine Versicherung zu oft in Anspruch nehme?

Rechtsanwalt Dr. Jürgens: In vielen Versicherungssparten besteht ein Kündigungsrecht im Leistungsfall, teilweise mit besonderen Voraussetzungen. So ist etwa der Rechtsschutzversicherer berechtigt zu kündigen, wenn sich die Schadensfälle häufen. In anderen Bereichen, etwa der Kfz-Versicherung, kann die Inanspruchnahme des Versicherers zu einer Beitragserhöhung führen.

123recht: Habe ich ein Recht auf eine Versicherung oder gibt es Bereiche, in denen ich von allen Versicherungen abgelehnt werden kann?

Rechtsanwalt Dr. Jürgens: Grundsätzlich gilt auch im Versicherungsrecht Vertragsfreiheit - der Versicherer kann sich seine Kunden also aussuchen. Ausnahmen gelten dann, wenn ein sog. Kontrahierungszwang besteht, der Versicherer also versichern muss. Ein gesetzlicher Abschlusszwang (mit wenigen Ausnahmen) gilt etwa für die Kfz-Haftpflichtversicherung (§ 5 PflVG). Auch muss ein privater Krankenversicherer unter gewissen Voraussetzungen Versicherungsschutz unmittelbar nach der Geburt gewähren. Andere wichtige Bereiche, die schon wegen ihres wirtschaftlichen Gewichts besonders bedeutungsvoll sind, kommen ohne Pflichtversicherung aus. So besteht etwa keine gesetzliche Pflicht zum Abschluss einer Gebäudeversicherung. Bereits seit Längerem wird diskutiert, ob eine solche Pflichtversicherung eingeführt wird.

Wechsel der Versicherung oft unproblematisch

123recht.net: Was ist beim Versicherungswechsel zu beachten?

Rechtsanwalt Dr. Jürgens: Oft ist der Wechsel unproblematisch. In vielen Sparten sollte ein Wechsel sorgfältig abgewogen werden und nicht ohne ausführliche Beratung erfolgen. So findet etwa beim Wechsel eines privaten Krankenversicherers eine erneute Gesundheitsprüfung statt, die zu Risikoausschlüssen führen kann. Aufgrund der Verpflichtung zur Angabe von Vorerkrankungen besteht die Gefahr, dass der Versicherer den Vertrag kündigt oder sogar anfechtet, wenn einzelne Angaben unterlassen oder übersehen worden sind.

123recht.net: Angenommen ich verschweige beim Abschluss einer Versicherung bestimmte Informationen, kann mir die Versicherung kündigen? Was müssen Versicherungen bei Kündigungen beachten?

Rechtsanwalt Dr. Jürgens: Das Verschweigen vertragswesentlicher Informationen kann den Bestand des Versicherungsvertrages gefährden. Fragt der Versicherer nach gefahrerheblichen Umständen und werden diese nicht offengelegt, kann dies etwa zum Rücktritt vom Vertrag oder zur Anfechtung führen. Damit geht nicht nur der Versicherungsschutz verloren, sondern können teilweise schon gewährte Leistungen zurückverlangt werden.

123recht.net: Wenn der Versicherungsnehmer kündigen will - gibt es Besonderheiten wie Formvorschriften, die ich kennen sollte?

Rechtsanwalt Dr. Jürgens: Auch hier sollte eine sorgfältige Prüfung erfolgen. Formvorschriften können sich aus Gesetz oder Vertrag (dem „Kleingedruckten“) ergeben - etwa Schriftform. Es gibt auch besondere Voraussetzungen, wie etwa die Übersendung des Lebensversicherungsscheins, um in den Genuss der Leistung zu kommen.

Generell gilt: Bei der Kündigung auf die richtige Form und den Zugangsnachweis achten.

Die meisten Ablehnungen von Versicherungen sind angreifbar

123recht.net: Welche abschließenden Tipps können Sie Versicherungsnehmern geben? Auf was sollte immer geachtet werden?

Rechtsanwalt Dr. Jürgens: Lassen Sie sich von einer Leistungsablehnung Ihres Versicherers nicht verunsichern. Die meisten Ablehnungen sind angreifbar. Nehmen Sie im Schadensfall rechtzeitig professionelle Hilfe in Anspruch. Durch die Unterstützung eines Rechtsanwalts vermeiden Sie die Versäumnis von Fristen oder unbedarften Formulierungen.

Bieten Sie Ihrem Versicherer die Stirn - denn: Wer sich nicht wehrt, lebt verkehrt!

123recht: Vielen Dank Herr Dr. Jürgens.

Dr. Sven Jürgens
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Versicherungsrecht
Fachanwalt für Arbeitsrecht
Kurfürstendamm 130
10711 Berlin
Tel: 030 890 69 67 90
Fax: 030 890 69 67 99
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Rechtsanwalt Dr.
Sven H. Jürgens
Fachanwalt für Versicherungsrecht, Fachanwalt für Arbeitsrecht
Berlin
Guten Tag Herr Jürgens,
ich habe Ihren Artikel ""Der Versicherungsschutz endet im Schadensfall"" gelesen und würde darüber gerne mit Ihnen sprechen.
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