Patient A bekommt eine Schulterprothese, ist damit sehr lange krank. Bis zur Aussteuerung. Ein halbes Jahr arbeitsfähig, dann Hüfgelenksprothese. Die Krankenkasse sagt, das ist die selbe Grunderkrankung und somit kein neues Krankengeld. Zurecht? Betrifft ja zwei verschiedene Gelenke? Dürfen die das?
Darf die Krankenkasse zwei verschiedene Gelenke als selbe Krankheit werten?
17. November 2017
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Frage vom 17. November 2017 | 11:35
Von
Status: Praktikant (618 Beiträge, 185x hilfreich)
Darf die Krankenkasse zwei verschiedene Gelenke als selbe Krankheit werten?
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#1
Antwort vom 17. November 2017 | 11:57
Von
Status: Lehrling (1613 Beiträge, 610x hilfreich)
Zitat :Zurecht?
Muss man versuchen, im Widerspruchsverfahren zu klären. Ansonsten Klage.
#2
Antwort vom 17. November 2017 | 13:06
Von
Status: Philosoph (13043 Beiträge, 4441x hilfreich)
@Tasti:
Zitat:Muss man versuchen, im Widerspruchsverfahren zu klären. Ansonsten Klage.
Und ggf. parallel zum Widerspruch vorläufig im einstweiligen Rechtsschutz.
@FrauStressfrei:
Ich würde auf jeden Fall Widerspruch einlegen. Wenn Du über keine finanziellen Rücklagen und kein sonstiges Einkommen verfügst, solltest Du überlegen, einen Rechtsanwalt hinzuzuziehen und Dich hinsichtlich der Erfolgsaussichten eines sozialgerichtlichen Eilverfahrens beraten und ggf. vertreten lassen.
Gruß,
Axel
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#3
Antwort vom 17. November 2017 | 13:14
Von
Status: Praktikant (618 Beiträge, 185x hilfreich)
Gibt es schon Urteile zum Thema?
#4
Antwort vom 17. November 2017 | 13:32
Von
Status: Lehrling (1613 Beiträge, 610x hilfreich)
"Im Übrigen dürfte der Herausbildung eines von der Klägerin gewünschten allgemeinen abstrakten Rechtssatzes entgegenstehen, dass sie selbst darauf hinweist, dass Hüftgelenke in medizinischer Hinsicht sowohl von derselben Krankheit als auch von unterschiedlichen Erkrankungen betroffen sein können. Dies bedarf der Feststellung im Einzelfall anhand des individuellen Krankheitsverlaufs."
https://datenbank.nwb.de/Dokument/Anzeigen/688824/
Hier natürlich nicht 1:1 übertragbar, aber es ist immer eine Einzelfallentscheidung. Hier dürfte die Chancen höher stehen als bei Athrose in beiden Hüftgelenken.
-- Editiert von Tasti123 am 17.11.2017 13:34
#5
Antwort vom 17. November 2017 | 13:46
Von
Status: Praktikant (618 Beiträge, 185x hilfreich)
daszu muss man sagen, dass bei mir auch noch eine 6 Monatige Arbeitsfähigkeit zwischen beiden Sachen lag.
#6
Antwort vom 17. November 2017 | 13:46
Von
Status: Praktikant (618 Beiträge, 185x hilfreich)
daszu muss man sagen, dass bei mir auch noch eine 6 Monatige Arbeitsfähigkeit zwischen beiden Sachen lag.
#7
Antwort vom 17. November 2017 | 16:53
Von
Status: Gelehrter (10701 Beiträge, 4212x hilfreich)
Zitat :Die Krankenkasse sagt, das ist die selbe Grunderkrankung
Wie kommt die Krankenkasse denn auf den Begriff Grunderkrankung?
Liegt den Gelenksprothesen denn eine Grunderkrankung zu Grunde (z.B. Osteoporose oder Ähnliches), oder sind die Gelenke einfach nur verschlissen gewesen?
#8
Antwort vom 17. November 2017 | 16:58
Von
Status: Praktikant (618 Beiträge, 185x hilfreich)
Hüfte war Verschleiß , Athrose. Schulter war Arthrose, aber in Folge von Umstellungsostetomie nach habituelle Schulterluxation ( das ist auch so dokumentiert)
#9
Antwort vom 17. November 2017 | 20:46
Von
Status: Schüler (309 Beiträge, 151x hilfreich)
Von gleicher Grunderkrankung zu sprechen halte ich für sehr gewagt. Dazu müssten beide Erkrankungen bzw. Operationen wegen der gleichen Ursache erfolgt sein.
Das zeitnahe Auftreten spräche zunächst für eine gleiche Ursache. Das wäre die Arthrose selbst. Gibt es, wenn nachgewiesen wäre, dass es sich zum Beispiel um eine erbliche Veranlagung handelt. Aber die Ursachen für Arthrose sind vielfältig und nicht immer zu klären.
Die Vorgeschichte der Schultererkrankung ist nach den Schilderungen jedoch völlig anders. Ursächlich hier die ursprüngliche habituelle Schulterluxatuon mit Korrektur-OP.
Operationen können nachfolgend Arthrose begünstigen.
Im Allgemeinen unterliegen alle Gelenke einem normalen Verschleiß und je nach Belastung wird überall irgendwann Arthrose entstehen. Grundsätzlich sind Hüfte und Knie grösseren Belastungen ausgesetzt als die Schulter. Im Normalfall wäre eine Arthrose dort erst später zu finden.
Einen Widerspruch gegen die Nichtzahlung des Krankengeldes halte ich für sinnvoll. Fachlicher Rat wäre jedoch angebracht.
#10
Antwort vom 20. November 2017 | 17:12
Von
Status: Praktikant (618 Beiträge, 185x hilfreich)
Eine Verschleissarthrose einer Schulter im Alter von 48 Jahren ist medizinisch völlig ausgeschlossen. Das passiert nur durch große Voroperatione, wie zb eine komplizierte Fraktur oder wie hier durch die Rotationsoperation.
Eine Verschleissarthrose in der Hüfte mit 48 Jahren ist durchaus möglich. Ich habe jetzt Widerspruch eingelegt und dabei auf die verschiedenen Grunderkrankungen hingewiesen. Bin gespannt.
#11
Antwort vom 20. November 2017 | 17:30
Von
Status: Philosoph (13043 Beiträge, 4441x hilfreich)
Zitat:Eine Verschleissarthrose einer Schulter im Alter von 48 Jahren ist medizinisch völlig ausgeschlossen.
Sagt wer?
Ich bin im Alter von 52 Jahren wegen einer Verschleissarthrose am Schultergelenk operiert worden. Die Diagnose "Arthrose" war zu dem Zeitpunkt ca. 5 Jahre alt. Es hat keine Vorverletzungen gegeben, aber durchaus überdurchschnittliche Belastung des Schultergelenks.
Gruß
Axel
#12
Antwort vom 20. November 2017 | 17:32
Von
Status: Praktikant (618 Beiträge, 185x hilfreich)
Hmmm...ok....nun gut ( oder nicht gut), man wird sehen, wie die Krankenkasse das bewertet
#13
Antwort vom 4. März 2018 | 20:35
Von
Status: Praktikant (618 Beiträge, 185x hilfreich)
Wollte nur kurz mitteilen das die Krankenkasse nach Widerspruch Krankengeld gezahlt hat in diesen Fall
Und jetzt?
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