Wann zahlen die Krankenkassen für neuartige Behandlungsmethoden?

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Der medizinische Fortschritt (sowohl im Bereich der „Schulmedizin“ als auch bei Alternativen Heilmethoden“) ist regelmäßig schneller als die „langsam mahlenden Mühlen“ der Krankenversicherungen und der für die Zulassung neuer Behandlungsmethoden und Medikamente zuständigen Institutionen.

Ärzte, Heilpraktiker und Patienten haben daher leider oft das Nachsehen, wenn sie eine ihnen dringend erscheinende Behandlung erbringen/ in Anspruch nehmen wollen und sich die Krankenkassen weigern, sie zu bezahlen.

Sofern Sie selbst Arzt oder Heilpraktiker sind, sollten Sie Ihre Patienten immer vor der Behandlung – am besten schriftlich - darüber aufklären, dass es sich um eine Behandlungsmethode handelt, die unter Umständen von dem Patienten selbst bezahlt werden muss. Andernfalls könnte Ihr Patient, wenn er erst später feststellt, dass die Behandlung nicht von der Krankenversicherung bezahlt wird, von Ihnen gegebenenfalls sogar das Honorar zurückverlangen!

Auch als Patient ist es sinnvoll, sich vorher zu informieren, um am besten schon vor Durchführung einer Behandlung zu wissen, woran Sie sind.

Die Frage, welche neuartigen Behandlungen oder Arzneimittel bezahlt werden, hängt zum einen davon ab, ob der Patient privat (I) oder gesetzlich (II) krankenversichert ist. Dies soll im folgenden näher erläutert werden, um abschließend noch einige wichtige praktische Ratschläge zu geben (III).

I Private Krankenversicherungen

Die privaten Krankenversicherungen zahlen im Ergebnis mehr neuartige/ alternative Behandlungsmethoden als die gesetzlichen. Glücklicherweise ist inzwischen das hier von den privaten Kassen ehemals angewandte Entscheidungskriterium überholt, ob es einer alternativen Behandlungsmethode an „Wissenschaftlichkeit“ fehlt. Dem hat der Bundesgerichtshof (BGH) schon in einer Entscheidung aus dem Jahr 1993 eine Absage erteilt.

Heutzutage ist es für die Frage, ob eine private Krankenversicherung eine neuartige Behandlungsmethode bezahlt, entscheidend, ob sie aus Sicht der Krankenkasse als ebenso erfolgversprechend anzusehen ist wie eine herkömmliche, bereits anerkannte „schulmedizinische“ Heilmethode. In diesem Zusammenhang wurde bereits als gleichwertig anerkannt:

  • Akkupunktur im Rahmen der Schmerztherapie und bei der Neurodermitis von Kindern
  • Autovakzinationstherapie (Behandlung mit individuell hergestellten Impfstoffen zur Stärkung der Immunabwehr) bei AIDS-Infektion
  • Hämatogene Oxidationstherapie (spezielle Form der Eigenbluttherapie) bei peripherer arterieller Verschlußerkrankung
  • Akkupunktur in Kombination mit Thymus- und Ney-Produkten bei malignem Melanom (Tumor der Pigmentzellen)
  • ECT-Galvanotherapie (Tumorbekämpfung mit Gleichstrom) bei fortgeschrittenem Prostata-Krebs

Problematisch ist bislang die Anerkennung der folgenden Behandlungen:

  • Probiothika, wenn sie zu der Linderung der Beschwerden, wie z.B. Colon irritable (Reizdarmsyndrom), verordnet werden
  • Behandlung mit Immunglobulinen, Enzymen, Aminosäuren, Vitaminen und Spurenelementen bei Multipler Sklerose (MS)
  • Fratzer-Diät (linolsäurearme Diät) bei MS
  • Magnesium bei Weichteilrheuma
  • Kohlendioxidbehandlung zur Krebsnachsorge
  • Lasik-Operation (Augen-Lasern) zur Korrektur der Fehlsichtigkeit

Von dem Arzt, der die Behandlung durchführt, verlangen die Krankenversicherungen (und im „Ernstfall“ die Gerichte) eine besondere Sorgfalt: Das aus ihrer Sicht bei den genannten Behandlungsmethoden bestehende Risiko muss im konkreten Fall durch Sachzwänge oder durch eine besonders günstige Heilungsprognose gerechtfertigt sein.

II Gesetzliche Krankenversicherungen

Im Gegensatz zu den privaten Krankenversicherungen sind die gesetzlichen bei der Bezahlung neuartiger und alternativer Behandlungsmethoden deutlich zurückhaltender: Die Zurückhaltung war hier sogar so stark, dass das letztendlich aus der allgemeinen Handlungsfreiheit (Artikel 2 Grundgesetz) resultierende Recht auf freie Auswahl der von jedem Patienten gewünschten Behandlungsmethoden (1) oder Arzneimittel (2) schon Gegenstand von Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) war.

1. Neuartige Behandlungsmethoden in der gesetzlichen Krankenversicherung

In diesem Zusammenhang muss man wissen, dass es für neue Behandlungsmethoden oder für neue, von Kassenärzten zu verschreibende Arzneimittel Zulassungsverfahren gibt, die sich oft über viele Jahre hinziehen. Die Zulassungsverfahren dienen richtigerweise dazu, zu überprüfen, ob eine Behandlungsmethode ausreichend sicher bzw. nicht gesundheitsgefährdend ist (ähnliches gilt bei Medikamenten, siehe unten). Die Krankenversicherungen möchten im Ergebnis keine Behandlungen finanzieren, die gesundheitsschädigend oder gar lebensbedrohend sind.

Da die Zulassungsverfahren so lange dauern, haben allerdings viele Patienten und Behandler das Nachsehen, wenn einerseits eine Therapie möglichst bald angewandt werden soll, es jedoch andererseits noch lange nicht absehbar ist, wann eine Entscheidung über die endgültige Zulassung der Methode getroffen werden wird.

In diesem Zusammenhang wurde von den Gerichten zwar grundsätzlich anerkannt, dass bei Therapien, für die das Zulassungsverfahren ungewöhnlich lange dauert, eine Finanzierung wegen „Systemversagens“ (also deshalb, weil die Systematik des Zusammenspiels von Zulassung und Krankenkassenleistungen nicht funktioniert hat), in Betracht kommen kann. Allerdings wurden bislang auch Verfahren, die die Geduld der Betroffenen schon viele Jahre lang strapaziert haben, als noch nicht zu langwierig angesehen und damit eine Finanzierung über die Krankenversicherung zumindest unter diesem Gesichtspunkt verneint.

Wenigstens hat das Bundesverfassungsgericht für lebensbedrohliche Erkrankungen in seinem so genannten „Nikolaus-Beschluss“ vom 06. Dezember 2005 die Krankenkassen verpflichtet, noch nicht zugelassene Behandlungen zu bezahlen, wenn

  1. der Patient eine – im Sinne seiner Definition - lebensbedrohliche oder sogar regelmäßig tödliche Krankheit hat, …
  2. für die nach dem allgemein anerkannten medizinischen Standard keine Behandlungsmethode existiert und …
  3. sich zumindest aus Indizien ergibt, dass durch die Anwendung der neuartigen Behandlungsmethode eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung besteht oder zumindest eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf zu erwarten ist.

a) Lebensbedrohliche Erkrankung

Als lebensbedrohlich sieht das BVerfG allerdings nur Krankheiten an, bei denen eine Prognose zu dem Zeitpunkt der Durchführung der Behandlung ergibt, dass eine notstandsähnliche Situation vorliegt. Hiermit ist gemeint, dass ohne Behandlung der Tod des Patienten innerhalb eines sehr kurzen Zeitraums zu erwarten ist (hinsichtlich der genauen Dauer dieses Zeitraums haben sich die Gerichte allerdings noch nicht festgelegt).

Als in diesem Sinne lebensbedrohlich wurden nur angesehen:

  • Dickdarmkrebs im Stadium III
  • Schwere pulmonale Hyperthonie (Bluthochdruck in der Lungenschlagader, der zu stark eingeschränkter körperlicher Leistungsfähigkeit, Kreislaufstörungen und Müdigkeit führt und die Lebenserwartung drastisch verringert).

Dagegen reichten die folgenden Erkrankungen nach Ansicht der Gerichte nicht aus:

  • Adrenomyeloneuropatie – AMN (Degeneration der langen Rückenmarksbahnen, durch die das gesamte zentrale Nervensystem in Mitleidenschaft gezogen werden kann)
  • Prostatakrebs im Anfangsstadium ohne Hinweis auf Metastasen
  • Myopathie (Muskelleiden) wegen MAD-Mangels (Mangel eines Enzyms, das für die Skelettmuskulatur wichtig ist)
  • Restless-Legs-Syndrom (neurologische Erkrankung mit Gefühlsstörungen und unwillkürlichen Bewegungen in den Beinen, manchmal auch in den Armen)
  • Chronisches Schmerzsyndrom bei Querschnittslähmung
  • Multiple Sklerose
  • Friedreichsche Ataxie (degenerative Erkrankung des zentralen Nervensystems)

In späteren Urteilen hat das BVerG seine extrem strenge Haltung zumindest etwas modifiziert: Danach reicht es aus, wenn der Tod des Patienten zwar „erst“ in einigen Jahren zu erwarten ist, wenn es jedoch darum geht, bei einer chronisch verlaufenden Krankheit den sonst voraussichtlich alsbald eintretenden Ausfall einer besonders wichtigen Körperfunktion zu vermeiden (z.B. Gehfähigkeit, Darmfunktion, Sehfähigkeit).

Insgesamt ist also schon dieses Kriterium für die Übernahme von Kosten für neuartige Behandlungsmethoden sehr stark einschränkend und mag in seiner drastischen Formulierung dem einen oder anderen geradezu sarkastisch vorkommen. Begründet wird es von dem BVerfG (und von dem Bundessozialgericht – BSG – das sich in seinen Urteilen an der Rechtsprechung des BVerfG orientiert) damit, dass für Krankheiten, die zumindest nicht akut lebensbedrohend oder für wichtige Körperfunktionen gefährlich sind, innerhalb der Jahre, die der Patient mit der Krankheit noch weiterleben kann (bzw. muss!), noch ausreichend Therapien gefunden werden können oder noch ausreichend Zeit bleibt, das Zulassungsverfahren für die in Rede stehende Therapie abzuschließen.

Für alle Betroffenen, die von einer gegebenenfalls tödlich verlaufenden Krankheit betroffen sind und auf eine alternative Therapie hoffen, und für ihre Behandler, ist es jedenfalls wichtig, festzuhalten, dass die Krankenkassen allenfalls dann die Kosten übernehmen, wenn bereits medizinisch gesichert ist, dass die Krankheit ohne Behandlung in kurzer Zeit tödlich oder für wesentliche Körperfunktionen gefährlich verlaufen würde.

b) Anerkannte Behandlungsmethode existiert nicht oder ist nicht so gut

Weiter werden die Kosten einer Behandlung nur von der Kasse übernommen, wenn eine bereits anerkannte Therapie nicht dieselben Ergebnisse bringen würde. Gibt es auch herkömmliche Methoden zur Behandlung der Krankheit, kommt es darauf an, ob die alternative Therapie besser ist. Das kann vor allem dann der Fall sein, wenn die neue Heilmethode nicht nur eine Linderung der Symptome sondern eine Heilung verspricht oder ihre Nebenwirkungen geringer sind als die der konventionellen Behandlung.

c) Konkret Aussicht auf Heilung oder Besserung

Bei der Frage, ob mithilfe der alternativen Behandlungsmethode eine Aussicht auf Heilung oder Linderung der Krankheitssymptome besteht, kommt es sowohl darauf an, wie der behandelnde Arzt die individuellen Wirkzusammenhänge des konkreten Patienten einschätzt, als auch darauf, wie die Behandlungsmethode allgemein in der wissenschaftlichen Diskussion eingeschätzt wird.

2. Neue Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung: „Off-label-use“

Während also die Voraussetzung für eine Kostenübernahme für alternative Therapieformen leider noch stark eingeschränkt sind, ist dies bei noch nicht zugelassenen Medikamenten zumindest nicht so extrem der Fall:

Das Grundprinzip ist hier, dass die gesetzlichen Krankenversicherungen nur Medikamente bezahlen, die auf Rezept verordnet wurden. Verordnet werden dürfen wiederum nur Arzneimittel, die nach dem Arzneimittelgesetz (AMG) zugelassen wurden. Ausnahmsweise sind jedoch die Kosten eines noch nicht zugelassenen Arzneimittels zu übernehmen, das noch nicht zugelassen wurde (so genannter „off-label-use“), wenn:

  • … es sich um eine Erkrankung handelt, die sich durch ihre Schwere oder Seltenheit vom Durchschnitt anderer Erkrankungen abhebt (hier ist also zumindest keine lebensbedrohliche Erkrankung erforderlich),
  • … es keine andere zugelassene Behandlungsmöglichkeit gibt (in diesem Zusammenhang ist allerdings noch unklar, ob als Alternative zu dem noch nicht zugelassenen Medikament ein bereits zugelassenes, aber weniger effizientes oder mit mehr Nebenwirkungen verbundenes Heilmittel vorrangig anzuwenden ist),
  • … zum Zeitpunkt der Behandlung Erkenntnisse vorliegen, nach denen das Arzneimittel nach Ablauf des Zulassungsverfahrens voraussichtlich zugelassen werden würde (zum Beispiel deshalb weil bereits klinische Studien der Stufe III vorliegen). Nur dann, wenn ein „Seltenheitsfall“ vorliegt, werden derartige klinische Studien nicht verlangt, damit Menschen, die unter besonders seltenen Krankheiten leiden, nicht deshalb benachteiligt sind, weil die Pharmaforschung sich nicht ausreichend mit dieser Krankheit befassen konnte.

III Praktische Tips

Der Behandler muss den Patienten über die Chancen und Risiken der Behandlung sowie über die Tatsache, dass sie eventuell nicht von der Krankenversicherung übernommen werden wird, ausreichend aufklären und der Patient muss einwilligen. Am besten ist es, die Aufklärung und die Einwilligung des Patienten schriftlich zu dokumentieren. Um eine neuartige Behandlungsmethode (auch wenn sie die oben dargestellten Voraussetzungen erfüllt) gegenüber der Krankenversicherung abrechnen zu können, muss die Rechnung der einschlägigen Gebührenordnung (z.B. GOÄ) entsprechen.

Soweit irgend möglich (anders nur bei extremer Dringlichkeit) sollte bei Kassenpatienten die Therapie vorher von einem Vertragsarzt verordnet und bei der Kasse ihre Genehmigung beantragt werden. Eine nachträgliche Kostenübernahme für (ohne vorherige Einwilligung der Kasse) selbst beschaffte Leistungen kommt nur in Ausnahmefällen in Betracht.

Wenn die Einwilligung der Kasse nicht rechtzeitig erteilt wird, ist bei dringlichen Behandlungen vorrangig auch an ein gerichtliches Eilverfahren zu denken.