Unterzeichner/ in
Name, Vorname.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .
Geb. am.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Straße.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .Nr. .. .. .. .. .. PLZ. .. .. .. .. .. .. .
Ort.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
In seiner Eigenschaft als:
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bevollmächtigt hiermit unter gleichzeitiger Vorlage seines/ ihres Personalausweises/ Reisepasses
Herrn Frau
Name, Vorname.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Geb. am.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Straße.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .Nr. .. .. .. .. .. PLZ. .. .. .. .. .. .. .
Ort.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
mich in einer juristischen Angelegenheit zu vertreten.
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(Ort, Datum)
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(Unterschrift mit leserlicher Namenswiederholung)
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