RLV-Fallwertberechnung: Widerspruch einlegen und Offenlegung der Berechnung verlangen

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Der Teufel steckt oft im Detail. Da die Mehrzahl der RLV-Zuweisungsbescheide aber nicht den gesetzlichen Begründungserfordernissen entspricht, ist der "Pferdefuß" für die meisten Betroffenen oftmals gar nicht auszumachen. Viele Adressaten lassen den Zuweisungsbescheid daher rechtskräftig werden und hoffen darauf, dass ihre KV alles richtig berechnet hat.

In den RLV-Bescheiden wird regelmäßig nur der Fallwert ausgewiesen. Die konkrete Berechnung wird nicht offengelegt. Ein schriftlicher Bescheid muss allerdings nach § 35 Abs. 1 SGB X begründet werden, damit der Betroffene seine Rechte sachgemäß verteidigen kann (BSG, Urt. v. 9.3.1194, Az. 6 RKa 18/92). Besonders im grundrechtlich relevanten Bereich (der ärztlichen Vergütung) muss die Behörde den Bescheidadressaten die sachleitenden Gründe mitteilen.

Marc Melzer
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Haftungsrecht der Ärzte

Bei der alten Honorarverteilungssystenmatik haben die Sozialgerichte die Messlatte stets sehr hoch angesetzt und dies damit begründet, dass sich die Bescheide an einen besonders sachkundigen Personenkreis richten. Bei "bekannten Umständen" hat das BSG daher eine ausführliche Begründungspflicht für entbehrlich gehalten und es für ausreichend erachtet, wenn sich der für die Berechnung maßgebliche Rechenvorgang aus den Honorarverteilungsregeln ergibt (BSG, Urt. v. 9.12.2004, Az. B 6 KA 40/03 R).

Diese Rechtsprechung ist allerdings nicht ohne Weiteres auf die RLV-Zuweisungsbescheide übertragbar. Bekannt gemacht wird regelmäßig allein das Rechenergebnis. Der Rechenvorgang ist zwar in Anlage 2 zu Teil F der Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses zum RLV geregelt. Ob der Faktor Fallwert allerdings korrekt berechnet wurde, kann der Vertragsarzt ohne Offenlegung des Rechenvorgangs nicht überprüfen. Anders ist die Lage bei den Krankenkassen, denen die KVen die Rechenschritte mitzuteilen haben.

Praxis-TippLegen Sie bei Zweifeln über ihre RLV-Höhe Widerspruch ein. Begründen Sie dies mit einem Verstoß gegen § 35 Abs. 1 SGB X. Fordern Sie ihre KV auf, Ihnen die Berechnungsfaktoren mitzuteilen. Verweisen Sie der Einfachheit halber auf den Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 15.1.2009 und dessen Anlagen 1, 2A und 3. Nur so können Sie das RLV überprüfen und Ihre Rechte effektiv verteidigen.

Marc O. Melzer
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Marc Melzer
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Guten Tag Herr Melzer,
ich habe Ihren Artikel " RLV-Fallwertberechnung: Widerspruch einlegen und Offenlegung der Berechnung verlangen" gelesen und würde darüber gerne mit Ihnen sprechen.
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