Pflegereform 2008 – Grundsätzliches zur Pflegebedürftigkeit

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Was ändert sich im Pflegefall

Zum 01.07.2008 treten die Änderungen der Pflegereform in Kraft. Auswirkungen hat das für u. a. für Pflegebedürftige sowie deren Angehörige.

Der Beitrag soll einen Überblick geben, welche Ansprüche Versicherte gegenüber der Pflegekasse haben, wenn ein Angehöriger zum Pflegefall wird.

1. Einstufung in eine Pflegestufe durch den MDK

Grundsätzlich besteht bei Pflegebedürftigkeit die Möglichkeit einer Einstufung in eine Pflegestufe. Diese Einstufung erfolgt auf Antrag gegenüber der Pflegekasse. Diese ist bei der jeweiligen Krankenkasse angesiedelt. Nach einer Antragsstellung führt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) sodann einen Hausbesuch durch um zu prüfen, ob tatsächlich eine Pflegebedürftigkeit vorliegt bzw. wie viel Zeit für die Grundpflege (s. u.) benötigt wird. Gegebenenfalls wird dann auf Grundlage des Gutachtens eine Einstufung in eine Pflegestufe vorgenommen. Hierbei ist wichtig zu wissen, dass der MDK der Beratungs- und Begutachtungsdienst der Kranken- und Pflegekassen ist. Dieser ist also keine unabhängige Einrichtung, sondern prüft im Auftrag der Pflegekasse. Aufgrund seiner Stellung ist der MDK also nicht gerade der „Interessenvertreter“ der Pflegebedürftigen und deren Angehörigen. Denn sofern eine Einstufung in eine Pflegestufe erfolgt, ist dies gleichbedeutend mit einem Leistungsanspruch der Versicherten gegenüber der Pflegekasse. Deshalb gibt es in diesem Bereich zwischen Versicherten und Kassen auch häufig unterschiedliche Auffassungen über das Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit und sollte daher der Besuch des Gutachters des MDK genauestens vorbereitet werden.

Um hier dem Grunde nach ein Verständnis der Rechtslage zu geben, werden die wichtigsten Begriffe und Maßnahmen erläutert.

2. Antragstellung

Leistungen der Pflegekasse erfolgen nur auf Antrag, und zwar erst ab dem Zeitpunkt der Antragsstellung, nicht etwa rückwirkend. Daher ist es ratsam, so schnell als möglich einen Antrag auf Leistungsgewährung zu stellen. Sollte sich im Nachhinein herausstellen, dass die Voraussetzungen nicht vorliegen, ergeben sich aus der Antragsstellung dennoch keine Nachteile. Im übrigen kann ein Antrag auch jederzeit zurückgenommen werden.

Zur Gewährung einer Leistung durch die Pflegekasse muss ein Versicherter zunächst einmal also pflegebedürftig sein. Dies ist dann der Fall, wenn eine Person wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen oder wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, wenigstens jedoch für 6 Monate Hilfe benötigt. Hierbei kommt es auf eine Prognose an. Stellt sich also im Nachhinein heraus, dass eine sechsmonatige Pflegebedürftigkeit nicht gegeben war, ist dies für die ursprüngliche Einschätzung und Leistungsgewährung unschädlich, so dass Leistungen auch nicht zurückgewährt werden müssen.

3. Grundpflege

Die Verrichtungen des täglichen Lebens, bei welchen der Versicherte pflegebedürftig sein muss, gliedern sich in vier Bereiche: Die Körperpflege, die Ernährung, die Mobilität sowie die hauswirtschaftliche Versorgung. Die ersten drei Bereiche werden als so genannte Grundpflege bezeichnet.

Hierzu zählen beispielsweise im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, Kämmen, Rasieren, Darmentleerung etc. Im Bereich der Ernährung geht es um die Aufnahme der Nahrung, gegebenenfalls. durch mundgerechte Zubereitung der Nahrung. Der übrige Bereich der Vorbereitung der Nahrung gehört allerdings zum Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung (s. u. ).

Im Bereich der Mobilität geht es um das selbständige Aufstehen und zu-Bett-Gehen, das An- und Auskleiden, Gehen, Stehen und Treppensteigen etc.

4. Hauswirtschaftliche Versorgung

Der vierte Bereich ist der Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung. Dieser betrifft Verrichtungen wie Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Waschen der Wäsche etc.

Die Unterscheidung der vier Bereiche ist deshalb wichtig, da für die Einstufung in eine Pflegestufe beispielsweise in der Pflegestufe I (leichteste Form der Pflegebedürftigkeit, s. u.) wenigstens 45 Minuten auf den Bereich der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) entfallen müssen. Bei diesem Punkt kommt es also entscheidend auf das Gutachten des MDK an. Gerade in diesem Bereich kommt es daher nicht selten zu Differenzen mit der Pflegekasse, da der MDK beispielsweise lediglich einen Bedarf von 44 Minuten ermittelt hat mit der Folge, dass nach diesem Ergebnis keine Einstufung in eine Pflegestufe erfolgt. Es liegt auf der Hand, dass hier eine Überprüfung des Gutachtens, gegebenenfalls gerichtlich, einige Erfolgsaussicht verspricht. Denn für den benötigten Zeitaufwand der Grundpflege gibt es nicht etwa gesetzlich festgeschriebene Zeitwerte der einzelnen Verrichtungen, sondern lediglich Richtwerte.

So ist daher immer die individuelle Situation des Pflegebedürftigen und der Pflegeperson zu betrachten. Angenommen, ein Familienangehöriger übernimmt die Pflege, so ist es offensichtlich, dass beispielsweise eine junge, gesunde Frau ihren Vater schneller pflegen kann, also weniger Minuten für die Grundpflege aufwenden muss, als ein alter Mann seine pflegebedürftige Ehefrau versorgen kann. Wie bereits angedeutet, ist daher der Besuch des MDK und dessen Vorbereitung von hoher Wichtigkeit für die Einstufung in eine Pflegestufe und damit den Erhalt von Leistungen der Pflegekasse. Hier kommt es also tatsächlich auf jede Minute an und der Pflegebedürftige (und dessen Angehörigen) tun gut daran, dem MDK nicht etwa aus falschem Stolz in einem einmaligen Kraftakt beweisen zu wollen, dass man ja doch noch nicht zum „alten Eisen“ gehört. Deshalb sollte zur Vorbereitung des Besuchs ein Pflegetagebuch geführt werden, in welchem minutiös aufgeführt wird, welche Verrichtungen der Grundpflege welche Zeit beanspruchen, und zwar von der Person, die tatsächlich die Pflege ausführt.

Um nun aber keinen falschen Eindruck zu erwecken, sei an dieser Stelle die Anmerkung erlaubt, dass es nicht um das Erschleichen von Leistungen geht, auf welche kein Anspruch besteht. Es geht lediglich darum, dass tatsächlich Pflegebedürftige ihre Rechte kennen und diese optimal gegenüber den Pflegekassen vertreten können; denn diese tun dies allein schon angesichts der äußerst knappen finanziellen Ressourcen ihrerseits auch. Hier soll durch Information also lediglich eine „Waffengleichheit“ hergestellt werden.

5. Widerspruchsverfahren

Sollte daher vom MDK keine Pflegebedürftigkeit bzw. keine Pflegestufe festgestellt worden sein, sollte im Einzelfall das Gutachten geprüft werden und kann gegebenenfalls innerhalb von einem Monat Widerspruch gegen den Bescheid bei der Widerspruchsbehörde eingelegt werden.

6. Pflegestufe I –III

Sollte im Ergebnis eine Pflegebedürftigkeit mit einem Zeitaufwand von mindestens 45 Minuten für die Grundpflege festgestellt werden, sei es von Anbeginn oder nach erfolgreichem Widerspruchsverfahren, erfolgt sodann eine Einstufung in eine der Pflegestufen I – III.

Die Pflegestufe I ist beispielsweise gegeben, sofern mindestens einmal täglich für wenigstens zwei der oben genannten Verrichtungen der Grundpflege und zusätzlich mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung ein Zeitaufwand eines Angehörigen oder einer Pflegekraft von mindestens 90 Minuten im Tagesdurchschnitt besteht, wobei auf die Grundpflege mindestens 45 Minuten entfallen müssen.

Für Pflegestufe II und III bestehen ähnliche Voraussetzungen, wobei die Grundpflege dann jedoch wenigstens 2 bzw. 4 Stunden betragen muss. In Härtefällen gibt es dann noch die so genannte Pflegestufung III+. Diese ist in der Gewährung aber vernachlässigbar, nur ca. 1 % der Fälle werden als Härtefall anerkannt.

7. Leistungen der Pflegekasse:

Bei Einstufung in eine Pflegestufe besteht ein gesetzlicher Anspruch auf Leistungen in Form von Sach-, Geld- oder Dienstleistungen. Nachfolgend soll nur in aller Kürze aufgeführt werden, welche Leistungen es dem Grunde nach gibt. Im übrigen muss im Einzelfall geprüft werden, welche Leistungen zum Tragen kommen können.

Zunächst einmal gibt es die Pflegesachleistung. Hier wird der Pflegebedürftige durch einen (professionellen) ambulanten Pflegedienst gepflegt. In der Pflegestufe I gibt es derzeit einen monatlichen Betrag für Pflegeinsätze bis zu 384,- EUR, in der Pflegestufe II einen Betrag bis 921,- EUR und in der Pflegestufe III einen Betrag bis zu 1.432,- EUR monatlich.

Ein Pflegegeld wird gewährt, sofern Angehörige die Pflege selbst organisieren. Ein Pflegegeld ist der Höhe nach geringer als eine Pflegesachleistung. Die Sätze reichen von derzeit 205,- EUR (Pflegestufe I) über 410,- EUR (Pflegestufe II) bis zu 665,- EUR (Pflegestufe III).

Kombinationsleistungen: Dies stellt eine Mischung aus Pflegesach- und Pflegegeldleistung dar. Wir eine Sachleistung nur anteilig in Anspruch genommen wird der prozentuale Anteil der nicht verbrauchten Sachleistung als Pflegegeld ausgezahlt.

Verhinderungs-/Ersatzpflege: Fällt ein ehrenamtlicher Pfleger kurzzeitig aus, beispielsweise wegen Krankheit oder Urlaub, werden für einen Ersatzpfleger Leistungen bis zu 1.432,- EUR jährlich gewährt. Wichtig: Übernimmt ein Angehöriger bis zum zweiten Grad die Ersatzpflege fällt die Leistung erheblich geringer aus. Je nach Pflegestufe liegt hier der Betrag zwischen 205,- EUR und 665,- EUR.

Kurzzeitpflege: Ähnlich wie die Ersatzpflege. Allerdings erfolgt hier eine Pflege vorübergehend stationär. Auch in diesem Fall werden unabhängig von der Pflegestufe bis zu 1.432,- EUR im Kalenderjahr übernommen.

Vollstationäre Pflege: Ist eine dauerhafte Pflege in einem Pflegeheim oder einer entsprechenden Einrichtung notwendig, werden Leistungen von 1.023,- EUR in Pflegestufe I, 1.279,- EUR in Pflegestufe II und 1.432,- EUR in Pflegestufe III übernommen.

Tages-/Nachtpflege: Besteht zusätzlich zur häuslichen Pflege ein Bedarf an stationärer Pflege werden Leistungen zwischen 384,- EUR, 921 EUR und 1.432,- EUR gewährt.

Zusätzliche Betreuungsleistungen: Besteht über die Grundpflege hinaus ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung des Pflegebedürftigen (beispielsweise bei Demenz) werden derzeit Leistungen bis zu 460,- EUR jährlich gewährt.

Hilfsmittel: Für Pflegehilfsmittel werden bis zu 31,- EUR monatlich bezahlt. Für technische Hilfsmittel werden 90 % der Kosten übernommen. Für eine Wohnumfeldverbesserung (pflegegerechter Umbau des Badezimmers) werden Kosten bis zu 2.557,- EUR je Maßnahme geleistet.

Pflegekurse: Die Pflegekasse übernimmt die Kosten für externe Kurse durch Pflegedienste.

Soziale Sicherung von Pflegepersonen: Leistungen zur Renten- oder Unfallversicherung können für ehrenamtlich pflegende Personen, die wenigstens 14 Stunden pro Woche pflegen, übernommen werden.

Pflegereform 2008

Die Pflegereform bringt abgesehen von der Erhöhung der Beitragssätze um 0,25 Punkte auf 1,95 Prozent des Bruttoeinkommens und für Kinderlose auf 2,2 Prozent nur Vorteile für den Pflegebedürftigen bzw. dessen Angehörigen. So erfolgt beispielsweise bis zum 01.01.2012 eine schrittweise Anhebung der Leistungen. Im Sachleistungsbereich erhöhen sich damit die Leistungen in der Pflegestufe I von 384,- EUR bis zum Jahr 2012 auf 450 EUR, in Pflegestufe II von 921,- EUR auf 1.100,- EUR und in Pflegestufe III von 1.432,- EUR auf 1.550,- EUR.

Des Weiteren bringt die Pflegereform eine Fülle weiterer Vorteile. Im Rahmen dieses Beitrags können diese nur auszugsweise genannt werden, zumal Einzelheiten mitunter erst noch festgelegt werden müssen.

Versicherte sollen in so genannten Pflegestützpunkten beraten werden und ein Pflegeberater den Hilfebedarf ermitteln. Für Pflegeheime sollen Qualitätsstandards festgelegt werden. Zudem findet eine jährliche Kontrolle der Pflegeheime durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) statt.
Diese Berichte sollen veröffentlicht werden, so dass Versicherte sich ein Bild über die Pflegeheime machen können. Als Alternative zu Pflegeheimen sollen neue Wohnformen gefördert werden, in welchen Pflegebedürftige betreut werden, gegebenenfalls auch durch gemeinsame Inanspruchnahme von Pflegediensten.

Angehörige von Pflegebedürftigen haben zukünftig einen Anspruch auf eine sechsmonatige unbezahlte Auszeit am Arbeitsplatz, sofern mehr als 15 Beschäftigte in dem Betrieb tätig sind. Zudem besteht bei einem unerwartetem Pflegefall ein Anspruch auf kurzzeitige Freistellung für bis zu 10 Arbeitstage.

Der Betreuungsbetrag für Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz steigt von bisher 460,- EUR jährlich auf bis zu 100,- EUR monatlich (Grundbetrag) bzw. 200,- EUR monatlich (erhöhter Betrag), also auf 1.200,- EUR bzw. 2400,- EUR jährlich. Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz der so genannten Pflegestufe 0 erhalten erstmals auch diese Leistungen.

Es wird ein spezieller Anspruch auf Kurzzeitpflege für Kinder unter 18 Jahren in Einrichtungen der Behindertenhilfe oder anderen geeigneten Einrichtungen eingeführt.

Die Vorversicherungszeit, dass heißt, das Bestehen einer Pflegeversicherung, wird für die Inanspruchnahme von Leistungen von fünf Jahren auf zwei Jahre verkürzt. Über Anträge auf Leistungsgewährung muss spätestens nach fünf Wochen das Ergebnis von der Pflegekasse mitgeteilt werden. Bei Notsituationen oder bei stationärem Aufenthalt verkürzt sich die Begutachtungsfrist sogar auf zwei bzw. eine Woche.

Bei der Verhinderungspflege verkürzt sich die notwendige Vorpflegezeit für die erstmalige Inanspruchnahme der Verhinderungspflege von bisher zwölf auf sechs Monate.

Abschließend bleibt festzuhalten, dass sich die Situation der Pflegebedürftigen als auch der pflegenden Angehörigen deutlich verbessert. Es können an dieser Stelle nicht alle denkbaren Konstellationen, in denen sich eine Verbesserung der Situation ergibt, aufgeführt werden. Nur beispielhaft sei aber folgende Konstellation genannt: Im Bereich der Kombinationsleistungen ist zukünftig eine Kombination aus der Tages- und Nachtpflege und der Pflegesachleistung möglich. Hier kann eine Inanspruchnahme beider Leistungen bis zum 1,5 fachen des bisherigen Gesamtbetrages erfolgen. Konkret bedeutet dies beispielsweise im Bereich der Pflegestufe III, dass neben den derzeit 1.432,- EUR (ab 01.07.2008: 1.470,- EUR) noch mal 50 % Aufschlag für die Kostentragung der Tages- und Nachtpflege hinzukommen. In der Pflegestufe III sind dies also derzeit 716,- EUR (die Hälfte von 1.432,- EUR), die zusätzlich gezahlt werden. Wer also bisher diese Kombination auf eigene Kosten ohnehin schon gewählt hat, erfährt zukünftig eine finanzielle Erleichterung in Höhe von 716,- EUR (ab 01.07: 735,- EUR). Wer mit der Pflege bisher überfordert war hat nunmehr die Möglichkeit zusätzliche professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen, ohne einen eigenen finanziellen Aufwand bewältigen zu müssen.

Alles in allem bringt die Pflegreform eine deutliche Verbesserung für alle Betroffenen. Angesichts der persönlichen Herausforderung, die ein Pflegefall mit sich bringt, als auch der Herausforderung, die eine alternde Gesellschaft mit sich bringt, hat der Gesetzgeber hier einen guten Schritt in die richtige Richtung getan.