Medizinrecht: Übersicht über die Grundlagen des Vertragsarztrechts

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Von Rechtsanwalt Thomas Krajewski

  1. Die Rechtsnormen

    Dem Vertragarztrecht liegen eine fast unübersehbare Anzahl von Rechtsnormen zugrunde. Bereits deshalb ist es für einen Arzt fast unmöglich, ohne eine qualifizierte anwaltliche Beratung verwaltungsrechtliche Verfahren durchzustehen.

    Die maßgeblichen Rechtsnormen sind Bestandteil des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches „Gesetzliche Krankenversicherung“ (SGB V). In Angelegenheiten des Vertragsarztrechts ist gemäß § 52 Abs. 2 SGG die Sozialgerichtsbarkeit zuständig. Das Verwaltungsverfahren als außergerichtliches Verfahren findet sich im 10. Buch des Sozialgesetzbuches (SGB X). Das SGB X gilt allerdings nur sofern nicht spezielle Regelungen wie z. B. die Zulassungsverordnung einschlägig sind (§ 1 SGB X).

    Neben diesen Normen besteht das Satzungsrecht der Kassenärztlichen Vereinigungen, das die Leistungserbringer in der gesetzlichen Krankenversicherung bindet. Satzungsrecht sind insbesondere die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigung sowie der Honorarverteilungsmaßstab. Die vertragärztlichen Pflichten ergeben sich insbesondere aus dem Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) (§ 87 Abs. 1 SGB V). Außerdem bindet der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM), der jeder ärztlichen Leistung einen Punktwert zuteilt, die Leistungserbringer (§ 87 Abs. 2 SGB V). Der EBM ist gemäß § 1 Abs. BMV-Ä Teil des BMV-Ä und hat daher Rechtsnormcharakter. Eine Anfechtung des EBM ist daher nicht ohne Weiteres möglich.

    Für das Zulassungsverfahren zur Teilnahme an der medizinischen Versorgung im System der gesetzlichen Krankenkassen sind die Zulassungsverordnung und die Bedarfs-Planungs-Richtlinie vorgesehen. Für die Zulassung von angestellten Ärzten ist die Angestellten-Ärzte-Richtlinie erlassen worden. Für den Erlass der Richtlinien ist gemäß § 92 Abs. 1 SGB V der gemeinsame Bundesausschuss, der durch die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Bundesverbände der Krankenkassen, die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahnsee und die Verbände der Ersatzkassen gebildet wird (§ 91 SGB V), zuständig.

    Darüber hinaus gibt es eine große Anzahl von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sowie Empfehlungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, die den Umfang der vertragsärztlichen Versorgung regeln.

  2. Die Zulassung zur Teilnahme am System der GKV

    Für die Teilnahme als Leistungserbringer am System der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Zulassung bzw. Ermächtigung als Arzt, Psychotherapeut oder ärztliche Einrichtung bzw. medizinisches Versorgungszentrum erforderlich (§ 95 Abs. 1 SGB V).

    Sofern die Voraussetzungen für die Zulassung erfüllt sind, besteht ein Anspruch auf die Erteilung der Zulassung bzw. Ermächtigung. Die Voraussetzungen ergeben sich im Wesentlichen aus §§ 95 ff. SGB V, der Zulassungsverordnung Ärzte-ZV sowie den Bedarufsplanungs-Richtlinien. Zuständiges Organ ist der Zulassungsausschuss, der mit Vertreten der Krankenkassen und der Ärzteschaft besetzt ist. Bei den Entscheidungen des Zulassungsausschusses handelt es sich um Verwaltungsakte. Daher ist eine Anfechtung der Beschlüsse durch Widerspruch und sodann Anfechtungsklage möglich. Der Widerspruch ist an den Berufungsausschuss, der ebenfalls von Vertretern der Krankenkassen und der Ärzteschaft besetzt ist, zu richten (§ 97 SGB V).

  3. Die Kassenärztliche Vereinigungen

    Gemäß § 77 Abs. 1 SGB V bilden die Vertragsärzte und Therapeuten auf Landesebene die Kassenärztlichen Vereinigungen in der Rechtsform der öffentlich-rechtlichen Körperschaft. Auf Bundesebene bestehen dem entsprechend die Kassenärztlich Bundesvereinigungen (KBV gem. § 77 Abs. 4 SGB V). Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen sind zugelassene Vertragsärzte, Therapeuten, sowie die in zugelassenen Medizinischen Versorgungszentren angestellten Ärzte und Therapeuten (§ 77 Abs. 3 SGB V).

    1. Die Organe der KVen

      Nach Außen werden die KVen durch ihre Organe vertreten. Solche sind die Vertreterversammlung und der Vorstand (§ 79 Abs. 1 SGB V).

      Die Mitglieder der Vertreterversammlung werden von den Mitgliedern der KV unmittelbar und geheim gewählt. Der Vorsitzende der Vertreterversammlung, dessen Stellvertreter, die Mitglieder des Vorstandes, sowie der Vorsitzende des Vorstandes und der stellvertretende Vorsitzende des Vorstandes werden von der Vertreterversammlung gewählt. Wichtig ist dabei, dass der Vorsitzende der Vertreterversammlung und sein Stellvertreter nicht zugleich Vorsitzender oder stellvertretender Vorsitzender des Vorstandes sein dürfen (§ 80 Abs. 2 S. 2 SGB V). Die Mitglieder der Vertreterversammlung werden für sechs Jahre gewählt und bleiben nach Ablauf dieser Zeit bis zur Amtsübernahme durch ihre Nachfolge im Amt (§ 80 Abs. 3 SGB V).

      Während der Vorsitzende der Vertreterversammlung und dessen Stellvertreter aus der Mitte der Vertreterversammlung gewählt werden, müssen die Mitglieder des Vorstandes nicht Mitglieder der Vertreterversammlung sein – sie dürfen es aber. Das Gesetz sieht lediglich vor, dass ein Vorsitzender bzw. stellvertretender Vorsitzender der Vertreterversammlung nicht gleichzeitig Vorsitzender bzw. stellvertretender Vorsitzender des Vorstandes sein darf. Ansonsten sind die Konstellationen also erlaubt. Praxisnah ist es jedoch, dass ein Vorstandsmitglied auf sein Mandat in der Vertreterversammlung aufgrund der Arbeitsbelastung verzichtet.

    2. Die Funktionen der KVen

      Die KVen haben eine Doppelfunktion. Einerseits sind sie aufgrund des so genannten Sicherstellungsauftrag verpflichtet, den Leistungsumfang der vertragsärztlichen Versorgung sicherzustellen (§§ 75 Abs. 1 S. 1, 73 Abs. 2 SGB V). In diesem Rahmen überwachen sie die den Vertragsärzten obliegende Pflichten. Andererseits haben sie die Pflicht, die Interessen und Rechte der Leistungserbringer gegenüber den Krankenkassen und deren Verbänden zu vertreten (§ 75 Abs. 2 S.1 SGB V).

      Außerdem sind die KVen verantwortlich für die Honorarverteilung unter den Leistungserbringern. Gemäß § 85 Abs. 1 SGB V entrichten die Krankenkassen die Gesamtvergütung nach „Maßgabe des Gesamtvertrages“ an die KVen. Den KVen obliegt es dann gemäß § 85 Abs. 3 SGB V, diese Gesamtvergütung unter den Leistungserbringern zu verteilen. Die Verteilung unterliegt dem Honorarverteilungsmaßstab, den KVen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen als Satzungsrecht vereinbaren (§ 85 Abs. 4 SGB V).

      Für den Fall eines Verstoßes gegen Berufspflichten durch einen Leistungserbringer, überwachen die KVen die Einhaltung der Regelungen des EBM und des Bundesmantelvertrages. Die Satzungen der KVen müssen gemäß § 81 SGB V Bestimmungen zur Verbindlichkeit von EBM, Bundesmantelvertrag sowie weiteren zwischen den KVen und den Krankenkassen geschlossenen Verträgen zur Disziplinargewalt der KVen gegenüber ihren Mitgliedern enthalten. Als Disziplinarmaßnahmen kommen Verwarnung, Verweis, Geldbuße (bis zu 10.000,- €) oder das Ruhen der Zulassung oder der vertragsärztlichen Beteiligung bis zu zwei Jahren in Betracht.

    3. Die Rechtsaufsicht über die KVen

      Die KVen unterliegen der staatlichen Rechtsaufsicht gemäß § 78 SGB V. Die Aufsichtsbehörden überwachen die Beachtung des Rechts durch die KVen. Die Zweckmäßigkeit des Handelns der KVen wird nicht kontrolliert. Sofern daher eine Maßnahme der KVen nicht zweckmäßig, aber doch rechtmäßig ist, kann die Aufsichtsbehörde nicht einschreiten. Aufsichtsbehörde der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ist das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung. Die Aufsicht über die Kassenärztlichen Vereinigungen auf Landes- bzw. Regionalebene führen die obersten Verwaltungsbehörden der Länder.

    4. Die Vergütungsverteilung

      Bei der Verteilung der Vergütung haben sich die KVen verbindlich an der Gesamtvergütung auszurichten, die von den Krankenkassen an die KVen ausgezahlt wird (§ 85 Abs. 1 SGB V). Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) regelt den „Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander“ (§ 87 Abs. 2 SGB V). Dabei darf die Bewertung der Leistung eines Leistungserbringers so ausgestaltet werden, dass der Punktwert mit zunehmender Anzahl der Leistung in einem bestimmten Zeitraum sinkt. Die Punktwerte werden abgestaffelt. (§ 87 Abs. 2a S. 9 SGB V), um eine wirtschaftliche Arbeitsweise der Leistungserbringer zu gewährleisten und das GKV-System finanzierbar zu halten.

      In der GKV wird die Leistung eines Arztes also nicht in Geldbeträgen bewertet, sondern nach Punktzahlen, denen dann ein Geldbetrag zugeordnet wird.

      Die Honorarverteilung auf die einzelnen Leistungserbringer richtet sich nach dem Honorarverteilungsmaßstab der jeweiligen KV (§ 85 Abs. 4 SGB V). Dabei sind Art und Umfang der Leistungen zugrunde zu legen. Die Gesamtvergütung ist gleichmäßig auf das gesamte Jahr zu verteilen. Die Höhe des Punktwertes ist abhängig von der Summe der abgerechneten Leistungen aller Leistungserbringer. Der Punktwert sinkt, wenn die Leistungsmenge sehr hoch ist, ist die Leistungsmenge hingegen gering, erhöht sich der Punktwert. Für den Fall, dass der Punktwert zu weit sinkt, sehen die meisten HVM Mengenbegrenzungen der ärztlichen Leistungen und Abstaffelungsbestimmungen vor. Um zeit- und kostenintensive Leistungen gewährleisten zu können, sind sog. „Interventionspunktwerte“ vorgesehen. Sobald diese erreicht sind, kommt es zu Mengenbegrenzungen von ärztlichen Leistungen bzw. Abstaffelungen des Punktwertes. Dies führt oftmals zu einer starken Kürzung ärztlicher Honorare. Zwar schreibt § 72 Abs. 2 SGB V vor, dass die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden. Das Bundessozialgericht hat jedoch entschieden, dass sich daraus kein Anspruch auf eine bestimmte Höhe oder überhaupt eine höhere Vergütung ableiten lässt (BSG SozR 3-2500 § 72 Nr. 5). Das BSG führt aus, dass Ärzte sich lediglich dann auf § 72 Abs. 2 SGB V berufen könnten, wenn das gesamte kassenärztliche Versorgungssystem und damit die Existenz der Leistungserbringer insgesamt gefährdet sei.

      Sofern ein Leistungserbringer allerdings hauptsächlich zeitintensive Leistungen erbringt, hat das BSG (BSG Urteil v. 25.08.1999 B 6 KA 14/98 R) mit Hinblick auf die Honorarverteilungsgerechtigkeit einen Punktwert von ca. 10,- Pfennig gefordert. Andernfalls käme es zu einem unzumutbaren Verfall des ärztlichen bzw. therapeutischen Honorars oder die Leistungen würden immer weniger angeboten.

Wir hoffen, Ihnen zunächst einen kurzen Überblick über die Materie gegeben zu haben. Für weitere Informationen wenden Sie sich bitte an uns. Wir stehen Ihnen sehr gerne zur Verfügung!

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