Krankenversicherung - Schutz für alle?

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Welche Personen gelangen durch die Reform in den Schutz der GKV?

Eine Neuerung, die uns der Gesetzgeber mit Wirkung zum 01.04.2007 im Rahmen der Gesundheitsreform beschert hat, ist die Einbeziehung momentan nicht krankenversicherter Personen in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und die Pflicht der privaten Krankenversicherungen ( PKV), Personen zu versichern, die zuvor nicht gesetzlich krankenversichert waren – dies allerdings nur zum „Standard-Tarif“, der sich dadurch auszeichnet, dass der Beitrag durch den Höchstbetrag der GKV (derzeit rund 500,- €) begrenzt ist, der Versicherer keine Gesundheitsprüfung vornimmt und die sog. Selbstbehalte auf 1.200,- € im Jahr begrenzt sind. Im Gegenzug sind die Vertragsleistungen begrenzt, d.h. sie entsprechen den Leistungen, die eine GKV gewähren muss.

Pflichtversichert in der gesetzlichen Krankenkasse sind nun alle Personen, die irgendwann einmal bei einer Kasse krankenversichert waren und nun nicht anderweitig krankenversichert sind.

Anderweitig krankenversichert sind z.B. abhängig beschäftigte Arbeitnehmer oder Empfänger von Arbeitslosengeld I und II ( nicht: Bezieher von Sozialgeld; nicht: wenn Leistungen nach SGB II nur als Darlehen oder als Erstausstattung gewährt werden), Studenten, Praktikanten, sowie alle Personen, die Leistungen vom Sozialamt erhalten wie z.B. Hilfe zum Lebensunterhalt, Grundsicherung, Eingliederungshilfe oder Hilfe zur Pflege.

Wie hoch ist der Krankenversicherungsbeitrag?

Wer nach neuem Recht pflichtversichert in der gesetzlichen Krankenkasse ist, schuldet seiner Krankenklasse Beiträge, die sich ebenso errechnen wie bei freiwillig Versicherten. Der Beitragserhebung werden also auch Mieten, Zinseinkünfte und Unterhaltsansprüche zugrunde gelegt, mindestens aber ein monatlicher Betrag von 816,67 €, auch wenn das tatsächliche Einkommen nicht so hoch ist.

Was passiert, wenn man seinen Beitrag nicht fristgerecht zahlt?

Als erstes erhält man eine Mahnung. Erfolgen trotzdem keine Beitragszahlungen, wird der Beitragsrückstand vollstreckt. Zu den Beitragsrückständen gesellen sich Säumniszuschläge von 5 % des rückständigen Beitrags pro Monat (!) ( was man im „normalen“ Geschäftsleben als wucherisch bezeichnen würde). Zur Vermeidung der Säumniszuschläge empfiehlt es sich, auf eine Stundungsvereinbarung hinzuwirken.

Wer in finanzieller Not ist, dem bleiben eigentlich nur zwei „Auswege“:

  • Sofortiger Antrag beim Sozialamt auf Übernahme der Rückstände und des laufenden Beitrags gem. § 32 SGB XII, oder
  • Privatinsolvenz, um den Forderungen der Krankenkasse auf den rückständigen Beitrag zu entgehen.

Beide Wege führen nicht wirklich aus dem Dilemma, da über solche Verfahren unter Umständen die Schufa informiert wird, Banken ihre Kredite kündigen etc. Die eine Abhängigkeit vom Gläubiger Krankenkasse wird durch andere Abhängigkeiten z.B. gegenüber dem Sozialamt (ARGE, JobCenter) ersetzt.

Was müssen Personen, die sich privat versichern wollen, beachten?

Die Möglichkeit, sich zum so genannten Standard -Tarif privat zu versichern, steht nur solchen Personen offen, die bisher nicht gesetzlich krankenversichert waren. Aber Vorsicht!

Für einen Eintritt ( oder eine Rückkehr ) in die PKV in jedem Fall ein Antrag erforderlich! Der Versicherungsschutz in der PKV tritt nicht automatisch ein, sondern erst ab dem Monatsersten nach Vorliegen aller Unterlagen.

Wer sich mit dem Gedanken trägt, sich privat zu versichern, kann also nicht abwarten, bis er krank ist und ärztliche Leistungen in Anspruch nehmen muss, ein rückwirkender Versicherungsschutz wird nicht gewährt. Er muss dann seinen Arzt / das Krankenhaus aus eigener Tasche bezahlen. Hinzu kommt noch eine allgemeine Wartezeit von 3 bzw. 8 Monaten für Entbindungen, Psychotherapie, Zahnbehandlungen, Zahnersatz sowie Kieferorthopädie nach den Allgemeinen Vertragsbedingungen der PKV, die es ratsam sein lassen, den Antrag so bald wie möglich zu stellen.

Welche Konsequenzen kann es haben, sich nicht um seinen Krankenversicherungsschutz zu kümmern?

Hier ist zu unterscheiden zwischen

  1. Personen, irgendwann einmal bei einer Kasse krankenversichert waren und nun nicht anderweitig krankenversichert sind ( Personengruppe 1), und
  2. Personen, die bisher nicht gesetzlich krankenversichert waren (Personengruppe 2).

Wer zu Personengruppe 1 gehört, muss sich melden, um in den Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung zu gelangen.

Wer sich (ohne Krankenversicherungsschutz) nicht rechtzeitig meldet, zahlt später die Beiträge nach, und zwar rückwirkend ab dem Zeitpunkt, zu dem diese Versicherungspflicht eingesetzt hatte. Rechtzeitig heißt also für ehemals Versicherte (= Personengruppe 1), die am oder vor dem 01.04.2007 ohne Versicherungsschutz waren: zum 01.04.2007; wenn sie den Versicherungsschutz nach dem 01.04.2007 verloren haben, entsprechend später.

Wer der Personengruppe 2 unterfällt, ist ab 01.01.2009 verpflichtet, sich privat zu versichern. Wer dann erst im Juni 2009 auf die Idee kommt, einen Vertrag mit einer privaten Krankenversicherung zu schließen, muss die Beiträge rückwirkend zum 01.01.2009 nachzahlen, im Beispielsfall also für die fünf Monate Januar bis Mai 2009. Im Gegenzug genießt er bereits ab Beginn der Versicherungspflicht ( 01.01.2009) Versicherungsschutz.

In der Zeit bis zum 01.01.2009 ist zu beachten, dass für einen Eintritt ( oder eine Rückkehr ) in die PKV in jedem Fall ein Antrag erforderlich ist! Wie oben schon erwähnt, besteht bei „Schleifenlassen des Problems“ KV-Schutz die Gefahr, dass man im Krankheitsfall auf den Kosten selbst sitzen bleibt.

Neues für freiwillig Versicherte!

Zur Erläuterung: Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind z.B. solche Personen, die zuvor über einen Angehörigen im Rahmen der Familienversicherung mitversichert waren, nun aber aus Alters - oder Einkommensgründen ausgeschieden sind. Wenn sie dann innerhalb der Frist von drei Monaten nach Beendigung der Familienversicherung einen Antrag bei der GKV auf freiwillige Weiterversicherung stellen, bleiben sie in der gesetzlichen Krankenversicherung, allerdings nicht wegen eigener Versicherungspflicht, sondern aufgrund ihres freiwilligen Antrags.

Auch für diesen Personenkreis hat die Gesundheitsreform Neues beschert, insbesondere für die Selbstzahler, d.h. die Personen, die den gesamten Beitrag zur KV selbst tragen ( nicht wie bei Arbeitnehmern eine Hälfte der Arbeitgeber, die andere Hälfte der Arbeitnehmer). Dies ist insbesondere bei Selbständigen der Fall. Bislang konnte die Krankenkasse kündigen, wenn der freiwillig Versicherte mit seinen Beiträgen für zwei Monate in Rückstand war.

Dieses Kündigungsrecht der Krankenkasse gibt es nun nicht mehr.

An Stelle des Kündigungsrechtes ist nun das Ruhen des Anspruchs auf die Leistungen im Falle eines Beitragsrückstandes von zwei Monaten trotz Mahnung getreten.

Ausgenommen von dem Ruhen sind nur

“solche Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und von Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind.“

Konkret bedeutet das, dass Operationen, die nicht in einem akuten Notfall erforderlich werden, solange verweigert werden dürfen, bis die Beitragsrückstände vollständig beglichen sind. Das wäre z.B. der Fall bei Hüftgelenksoperationen wegen einer Gelenkarthrose. In diesem Punkt ist Streit vorprogrammiert, denn was bedeutet „akute Erkrankung“? Eine Person, die wegen einer Nierenerkrankung auf Dialyse angewiesen ist, ist ja nicht akut erkrankt, die Krankheit besteht schon lange. Wird die Dialyse abgebrochen, kommt es zu einer akuten Notlage.

Ergo: Lücken im Krankenversicherungsschutz?

Für ehemalige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung schließt die Gesundheitsreform alle Lücken, die vor dem 01.04.2007 bei Unterbrechung, Beendigung oder Ruhen des Leistungsbezuges eintreten konnten. Die Betroffenen werden rückwirkend zum 01.04.2007 versicherungspflichtig, wenn sie am 01.04. 2007 oder davor nicht anderweitig gegen Krankheit abgesichert waren. Wenn sie erst nach dem 01.04.2007 ihren Versicherungsschutz verloren haben, besteht Versicherungspflicht von dem Tag an, an dem der Versicherungsschutz weggefallen ist. Eines Aufnahmeantrags bedarf es nicht, Versicherungspflicht besteht kraft Gesetzes. Die dementsprechende Pflicht zur Beitragszahlung besteht ebenfalls ohne weiteres Dazutun des Betroffenen vom Beginn der Versicherungspflicht an.


Ulrike Fürstenberg
Rechtsanwältin in Waldenbuch,

Sozialrecht, Familienrecht, Schulrecht, Erbrecht

siehe auch im Internet unter: http://www.ra-fuerstenberg.de

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