Kostenübernahme einer Magenband-OP ("gastric banding") durch GKV bei Übergewicht/Adipositas?

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Wann muss die gesetzliche Krankenkasse eine Magenband-Operation bezahlen? Wer von starkem Übergewicht betroffen ist, für den stellt die Anbringung eines Magenbandes möglicherweise eine sinnvolle Möglichkeit zur dauerhaften Gewichtsreduktion dar. Eine Pflicht zur Kostenübernahme einer derartigen Magenband-Operation besteht jedoch nur dann, wenn es sich bei ihr um eine notwendige Krankenbehandlung handelt.

1. Übergewicht/Adipositas als Krankheit

Patrick Inhestern
seit 2005 bei
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Rechtsanwalt
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Nicht jedes Kilo zuviel stellt sich sofort als Krankheit dar. Nach der Rechtsprechung des BSG in seinem Urteil vom 19.2.2003, B 1 KR 1/02 soll eine Krankenbehandlung „ bei starkem Übergewicht (im Allgemeinen ab einem BMI > =30 kg/m2) mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich sein, weil andernfalls ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen, wie Stoffwechselkrankheiten, Herz- und Kreislauferkrankungen, Atemwegserkrankungen, gastrointestinalen Erkrankungen, Krankheiten des Bewegungsapparates und bösartigen Neubildungen, besteht. Bei Patienten mit einem BMI =40 kg/m2 kann nach den – auch vom BSG zitierten -  Leitlinien der Adipositas-Gesellschaft (Quelle: http://www.adipositas-gesellschaft.de/daten/ADIP-6-2010.pdf )eine chirurgische Therapie indiziert sein. Dies soll auch bereits für Patienten mit einem BMI zwischen 35 und 40 kg/m2 gelten, wenn bei diesen bereits adipositastypischen Begleiterkrankungen (koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus Typ 2, Hypertonie, Atemwegserkrankungen u.a.) auftreten.

2. Magenband – OP als ultima ratio

Die Implantation eines Magenbandes kommt nur in Frage, wenn sämtliche konservativen Behandlungsmöglichkeiten wie diätetische Therapie, Bewegungstherapie, medikamentöse Therapie und Psychotherapie  erschöpft sind. Der chirurgische Eingriff muss sich als ultima ratio darstellen. Das Absolvieren und Fehlschlagen alternativer Behandlungsmöglichkeiten ist nachzuweisen.

3. Fazit:

Wer eine derartige Operation  durchführen lassen möchte, sollte auf jeden Fall vorher einen Antrag auf Kostenübernahme bei seiner gesetzlichen Krankenkasse stellen.  Die vorherige Antragsstellung dient der Sicherung des Kostenerstattungsanspruchs aus § 13 Absatz 3 SGB V. Vor der Stellung eines Antrages bei der GKV sollte ein Rechtschutzversicherung abgeschlossen werden, damit diese im Fall der Ablehnung für den Rechtsstreit aufkommt. Ob in Ihrem konkreten Fall eine Magenband-OP die erste Wahl ist, oder ein alternativer chirurgischer Eingriff wie etwa die Implantierung eines Magenbypass in Frage kommt, muss der Sie operierende Arzt entscheiden. Für etwaige Alternativoperationen und deren Kostenübernahme gelten die vorstehenden Grundsätze aber entsprechend. Selbstzahler aufgepasst: Sie haften auch für alle Folgekosten. Die Übernahme der Kosten durch die GKV ist damit alternativlos.

Patrick Inhestern
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Sozialrecht

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