Kostenübernahme einer Brust-OP durch GKV?

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Wann zahlt die gesetzliche Krankenkasse eine Brustoperation? Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, die Kosten für eine Brustoperation (Brustvergrößerung, Brustverkleinerung) von der GKV erstattet zu bekommen. Doch die gesetzlichen Krankenkasse zahlen niemals Schönheitsoperationen, so dass eine Kostenübernahme oder eine Kostenerstattung nur dann durch die GKV in Frage kommt, wenn die Brustoperation sich als medizinisch notwendig darstellt.

1.  Brustanomalie als Krankheit

Patrick Inhestern
seit 2005 bei
123recht.net
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Sozialrecht, Fachanwalt für Familienrecht
Köbelinger Str.1
30159 Hannover
Tel: 0511 22062060
Web: www.tarneden-inhestern.de
E-Mail:
Sozialversicherungsrecht, Arbeitsrecht, Arbeitsrecht

Die Brustanomalie muss sich bei den Betroffenen als Krankheit darstellen. Ein Anspruch auf Krankenbehandlung besteht nämlich nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V nach ständiger Rechtsprechung ( BSG B 1 KR 19/07 R - Urteil vom 28.02.2008) nur dann, „wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Krankheit im Sinne dieser Norm ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht. Krankheitswert im Rechtssinne kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt. Um eine Entstellung annehmen zu können, genügt nicht jede körperliche Anormalität. Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist.“

Eine Brustverkleinerung kommt danach vor allem in Frage, wenn zu große Brüste Rückenschmerzen, Nackenschmerzen, Schmerzen in Armen oder Händen bedingen sowie regelmäßig zu  Entzündungen in der Unterbrustfalte führen. An eine Brustvergrößerung ist vor allem zu denken bei einer krankheitsbedingten starken Brustasymmetrie, beispielsweise aufgrund des Poland-Syndroms oder des Amazonensyndroms.

2. Brust-OP als letztes Mittel

Oftmals werden Betroffene von ihrer gesetzlichen Krankenkasse auf alternative Therapiemöglichkeiten wie Krankengymnastik, Gewichtsreduktion, Psychotherapie und ähnliches verwiesen. Den Betroffenen ist zu raten, derartige alternative Therapiemöglichkeiten zunächst in Anspruch zu nehmen. Eine Brustoperation auf Kosten der gesetzlichen Krankenkasse wird regelmäßig erst dann notwendig, wenn alternative Therapiemöglichkeiten fehlgeschlagen sind. Das Fehlschlagen dieser anderen Therapiemöglichkeiten sollte durch entsprechende fachärztliche Gutachten belegt werden. Die Brustoperation muss sich als ultima ratio darstellen.

3. Fazit:

Wer eine Brustoperation durchführen lassen möchte, sollte auf jeden Fall vorher einen Antrag auf Kostenübernahme bei seiner gesetzlichen Krankenkasse stellen.  Die vorherige Antragsstellung dient der Sicherung des Kostenerstattungsanspruchs aus § 13 Absatz 3 SGB V. Vor der Stellung eines Antrages bei der GKV sollte ein Rechtschutzversicherung abgeschlossen werden, damit diese im Fall der Ablehnung für den Rechtsstreit aufkommt. Zu beachten ist, dass eine Brustoperation dann als Schönheitsoperation gilt, wenn sie medizinisch nicht notwendig ist. Die Betroffenen müssen dann alle jemals entstehenden Folgekosten selbst tragen. 

Patrick Inhestern
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Sozialrecht

Rechtsanwaltskanzlei Tarneden & Inhestern
Köbelinger Straße 1
30159 Hannover

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Patrick Inhestern
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