Ein Vergleich: Das System der Gesetzlichen und der Privaten Krankenversicherung

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Von Rechtsanwalt Thomas Krajewski

Im System der gesetzlichen Krankenversicherung herrscht das Sachleistungsprinzip gemäß § 2 SGB V. Die Krankenkassen gewähren ihre Leistungen grundsätzlich in Form von Sachleistungen (§ 2 I i. V. m. § 1 I 3 SGB V). Die Leistungen werden also nicht in Form von Geld an die Versicherten ausgezahlt. Die GKV erbringt die Leistungen durch Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser, Psychotherapeuten, etc., die als Leistungserbringer für die Kassen tätig werden. Die Erstattung von Kosten ist im Gegensatz zu der privaten Krankenversicherung die Ausnahme. In der GKV hingegen verschafft sich der Versicherte die Leistung selbst, und lässt sich die entstandenen Kosten von der PKV erstatten (§ 13 SGB V).

Gemäß § 12 I SGB V gilt im System der gesetzlichen Krankenversicherung das Wirtschaftlichkeitsprinzip. Danach müssen die Leistungen der GKV ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Das Maß des Notwendigen darf nicht überschritten werden. Das Notwendige wird also durch das Wirtschaftlichkeitsprinzip eingeschränkt. Das darf aber nicht dazu führen, dass das medizinisch Notwendige auf Kosten der Gesundheit des Patienten nicht geleistet wird, um Geld zu sparen. Im System der privaten Krankenversicherung orientiert sich der Leistungsumfang ebenfalls danach, was medizinisch notwendig ist (§ 1 II MB/KK). Eine Einschränkung durch die Wirtschaftlichkeit besteht hingegen nicht. Deshalb kann es in der PKV grundsätzlich zu einem größeren Umfang von Leistungen kommen als in der GKV.

In der GKV besteht außerdem das Prinzip der Familienversicherung. Unter Maßgabe des Solidarprinzips sind Familienmitglieder unter bestimmten Voraussetzungen kostenfrei mitversichert. In der PKV hingegen muss jedes Familienmitglied einzeln versichert sein.

Die Beitragshöhe richtet sich in der PKV nach dem Lebensalter und dem versicherten Risiko, also u. a. nach der Anfälligkeit des Versicherten. In der GKV hingegen richtet die Beitragshöhe nach dem Einkommen des Versicherten, ohne dass dieser nach seinem persönlichen Risiko bewertet wird.

In der GKV wird bei Arbeitsunfähigkeit ein Krankengeld nach Grundlage des letzten Einkommens gemäß §§ 44, 47 SGB V. In der PKV gelten allgemeine Versicherungsbedingungen, die die Höhe des Krankengeldes und dessen Voraussetzungen regeln.

Auslandsleistungen werden im System der GKV nur unter bestimmten Voraussetzungen gewährt. Im EU-Ausland werden die Leistungen grundsätzlich wie in Deutschland gewährt. Im sonstigen Ausland ist grundsätzlich eine Zusatzversicherung erforderlich von eingeschränkten Leistungen abgesehen. Die Zusatzversicherungen sind über die PKV abzuschließen.

Die Teilnahme an der GKV hängt allein von den gesetzlichen Voraussetzungen ab. Eine ärztliche Untersuchung ist nicht notwendig. In der PKV hingegen wird das individuelle Risiko versichert. Lediglich wenn dieses nicht untragbar ist, ist eine Versicherung in der PKV möglich, wobei das konkrete Risiko Grundlage für die Beitragshöhe ist.

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