Augenoperation hat Vorrang vor der Versorgung mit Hilfsmitteln wie Brille oder Kontaktlinsen

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Versicherungsrecht Rubrik, LASIK, Nachrangigkeit, Hilfsmittel, Operation, Augen, Brille

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Keine grundsätzliche Nachrangigkeit eines operativen Eingriffs gegenüber Hilfsmitteln in der PKV

Ein privater Krankenversicherer kann einen Versicherungsnehmer, der sich zu einer Augenoperation (hier: LASIK-Behandlung) zur Korrektur seiner Fehlsichtigkeit unterziehen möchte, nicht auf eine Versorgung mit Hilfsmitteln (Brille, Kontaktlinsen) verweisen. Er muss die Kosten der medizinisch notwendigen Behandlung im Rahmen des versicherten Tarifs erstatten (LG Dortmund, Urteil vom 17.08.2016, 2 O 252/14).

Diese Auffassung vertreten auch andere Gerichte, etwa das LG Berlin (Urteil vom 23.03.2015, 7 S 58/10) und LG Köln (Urteil vom 18. 07.2012, 23 O 213/11).

Sven H.  Jürgens
seit 2007 bei
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Danach kann von einem Prinzip der grundsätzlichen Nachrangigkeit eines operativen Eingriffs gegenüber den Hilfsmitteln Brille und Kontaktlinsen nicht ausgegangen werden. Der Versicherungsnehmer muss sich nicht grundsätzlich darauf verweisen lassen, seine Fehlsichtigkeit mittels Sehhilfen zu kompensieren, sondern er darf die Fehlsichtigkeit durch eine Operation beheben lassen, sofern die in Rede stehende Operation ihrerseits die Voraussetzungen einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung erfüllt.

In den Entscheidungsgründen führt das LG Dortmund (a. a. O.) aus:

„Im Kern des Streites zwischen den Parteien, ob die Beklagte auf andere Formen der Heilbehandlung bzw. die Benutzung von Hilfsmitteln verweisen kann, die die Fehlsichtigkeit des Klägers ebenfalls heilen können, wie die Benutzung von Brille oder Kontaktlinsen, teilt das erkennende Gericht die auch von LG München VersR 2005, 394 und LG Köln NJW-RR 2006, 1409 vertretene Auffassung der Beklagten nicht, da sich hierfür kein Anhaltspunkt in den zwischen den Parteien vereinbarten und damit für die zu entscheidende Rechtsfrage maßgebenden Versicherungsbedingungen findet.

Diese Versicherungsbedingungen sind nach ständiger Rechtsprechung so auszulegen, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeit eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit – auch – auf seine Interessen an (BGH VersR 2003, 454; VersR 2003, 581/84; VersR 2003, 641/2; OLG Hamm NJOZ 2006, 282). Danach haben zunächst bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung Kostengesichtspunkte außer Betracht zu bleiben (BGH VersR 2003, 581), was unter den Parteien auch nicht streitig ist. Ein um Verständnis der Versicherungsbedingungen bemühter Versicherungsnehmer geht vom Wortlaut der auszulegenden Klausel aus und berücksichtigt ihren Zweck und den erkennbaren Sinnzusammenhang.

Er kann aus dem Wortlaut des § 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 94 nicht, jedenfalls nicht mit der erforderlichen Klarheit ersehen, dass bei mehreren zur Verfügung stehenden Möglichkeiten zur Behandlung einer Krankheit sich die Erstattungsfähigkeit der zu ihrer Heilung aufgewandten Kosten auf eine bestimmte Heilbehandlung beschränkt, erst Recht nicht auf eine solche, die ihm vom Versicherer vorgegeben wird. Er wird vielmehr dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit entnehmen, dass ausschließlich medizinische Gesichtspunkte berücksichtigungsfähig sein sollen und damit nur solche Kriterien heranziehen, die für die Eignung der Heilbehandlung zur Heilung der Krankheit maßgebend sind. Damit bleiben andere Behandlungsmöglichkeiten, die der vom Versicherungsnehmer gewählten gleich- oder gar höherwertig sind, außer Betracht und beschränken nicht das durch die Versicherungsbedingungen eingeräumte Recht des Versicherungsnehmers, sich einer zur Heilung seiner Erkrankung geeigneten Behandlung zu unterziehen (wie hier: Egger r+s 2006, 309/312 unter Fn. 19 zur Parallelproblematik Implantat/nicht fest sitzender Zahnersatz und r+s 2006, 353/360; Marlow/Spuhl VersR 2006, 1334/36; dieselben in Anm. zu BGH VersR 2005, 1673) .

Krankheit ist im Sinne der Bedingungen ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand. Dass es sich bei der Fehlsichtigkeit des Klägers um eine Krankheit handelt, hat der Sachverständige Dr. Böker in seinem Gutachten vom 21.12.2015 ausgeführt. Dort heißt es, dass beim Kläger eine Fehlsichtigkeit, nämlich eine Hyperopie vorlag, für deren Korrektur die Lasik-Operation ein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren sei. Eine Kontraindikation liege nicht vor, da die präoperative Hornhautdicke des Klägers 546 Mikrometer rechts und 538 Mikrometer links betragen habe. Eine Kontraindikation könne nur bei einer Hornhautdicke von weniger als 500 Mikrometer vorliegen.“

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Dr. Sven Jürgens
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